Анестезія при щелепно-лицьових пошкодженнях і болях

Відео: ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВА ХІРУРГІЯ - "зателефонуйте доктору" - 18/03/2008

При важкій травмі щелепно-лицевої ділянки можуть бути переломи верхньої та нижньої щелеп, кісток лицьового скелета, великі ушкодження м`яких тканин, травматична екстракція зубів.

У мирний час ці пошкодження частіше виникають під час дорожньо-транспортних інцидентів і, як правило, поєднуються з травмою інших областей (груди, живіт, кінцівки).

При наданні невідкладної допомоги в цих випадках дуже актуально екстрене відновлення і підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів, як правило, забитих кров`ю, чужорідними тілами (вибиті зуби, кісткові фрагменти, частини протезів та ін.).

Нерідко приєднується обтурація ротоглотки мовою, швидко збільшується в розмірах (запальний набряк, гематома). До перелічених причин механічної непрохідності дихальних шляхів можуть приєднуватися розлади газообміну внаслідок порушення свідомості при черепно-мозковій травмі, масивної крововтрати і шоку.

При пораненнях холодною та вогнепальною зброєю можливо пряме пошкодження трахеї і гортані. Зупинка триваючого кровотечі при щелепно-лицьової травми - це не тільки перший крок на шляху до відновлення ОЦК, а й одночасно рішення респіраторної проблеми. До того ж ендотрахеальний інтубація на тлі триваючого кровотечі в глотку трудна- одночасно цьому перешкоджають анатомічні деформації через внутрішні гематом.

Такі постраждалі повинні розглядатися як такі, що «повний шлунок» і значну домішку ковтнув крові. Некровоточащій пошкодження щелепно-лицевої ділянки рідко потребують невідкладної коррекціі- їх цілеспрямоване лікування може бути відстрочено на 1-3 дні [Asiddao С, 1987].

Порядок дій

Після доставки потерпілого до лікувального закладу анестезіолог зобов`язаний в невідкладному порядку оглянути його, при необхідності надати реанімаційну допомогу і максимально повно оцінити ступінь пошкодження щелепно-лицевої ділянки, поєднаний характер травми. Реанімаційну допомогу проводиться відповідно до відомими рекомендаціями. Порожнина рота, глотки можна очистити як за допомогою аспіраційних методів, так і вручну.

Постраждалі з ізольованою травмою щелепно-лицевої ділянки, що знаходяться в свідомості і мають стабільну гемодинаміку, більш комфортно почувають себе в положенні сидячи з нахиленою вперед головою, що полегшує дихання. Якщо посадити потерпілого не представляється можливим, обирають альтернативне положення - з поверненою в бік головою або вниз обличчям.

Після виключення будь-яких пошкоджень хребта в шийному відділі допустимо вдаватися до закидання голови назад, т. Е. До прийому, використовуваному в реаніматології для відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів. Прийом, що складається в зміщенні вперед нижньої щелепи (при травматичної комі, западінні кореня язика), можливий при виключенні переломів нижньої щелепи.

Після початку оксигенації (через маску, катетери), повторної сануючої аспірації, внутрішньовенного введення атропіну (0,4-0,5 мг) необхідно без затримки приступати до інтубації трахеї.

Краща оротрахеальная інтубація- назотрахеальная інтубація не виключена, але виконати її буває надзвичайно важко, особливо наосліп. Додаткові труднощі створює перелом шийного відділу хребта.

При неможливості інтубувати хворого виникають показання до трахеостомії або первинно - до коникотомии. Через крікотіреоідную мембрану по середньої лінії проводять канюлю або спеціальну голку, що підключається до джерела кисню, мішку Амбу, апарату ШВЛ.

Передопераційна оцінка і фізикальнедослідження

Передопераційна оцінка і фізикальне дослідження хворого включають швидке, але повне з`ясування анамнезу і механізму травми за наступною схемою: перенесені захворювання та операції, алергічні реакції, прийом ліків, які впливають сили, свідомість, рухливість нижньої щелепи, стан порожнини рота, зубів, носових ходів, рухливість і крепітація шиї.

Експрес-лабораторні дослідження спрямовані насамперед на визначення показників «червоної крові», величини крововтрати, концентрації електролітів. Динамічна оцінка газового складу артеріальної крові потрібна для висновків про адекватність газообміну. Приступаючи до планування невідкладного посібники, анестізіолог враховує стан хворого, прохідність дихальних шляхів, майбутнє лікування в цілому, включаючи фіксацію, іммобілізацію кісткових переломів на завершальному етапі допомоги.

При збереженому контакті з хворим йому в спокійному тоні пояснюють етапи майбутнього лікування, попереджають про можливість продовженої інтубації, накладення трахеостоми в післяопераційному періоді.

В ході безпосередньої підготовки до анестезії підбирають довгі шланги до наркозний апарат, що дозволяють перебувати у головного кінця хірурга і анестезіолога. Особливо важливу роль має добре налагоджена система аспірації з порожнини рота і трахеобронхіального дерева, життєво необхідна для забезпечення адекватного газообміну і безперешкодного проведення операції.

Для аспірації рекомендують користуватися тонзіллярная відсмоктувач, гнучкими катетерами. Сучасний моніторний контроль має на увазі використання стравохідного стетоскопа, безперервну реєстрацію ЕКГ, вимірювання артеріального тиску-при поєднаних травмах - канюлірованіе артерії, контроль за діурезом, вимір ЦВД, в особливо важких випадках - тиск в легеневій артерії.

Вибір методу анестезії

Вибір методу анестезії залежить від стану хворого, характеру пошкодження, можливостей і здібностей анестезіологічної і хірургічної бригад. Тактика всіх учасників оперативного втручання повинна бути узгоджена заздалегідь, включаючи можливі відхилення від наміченого плану: судинний доступ, метод інтубації (якщо то і інше не виконано раніше), розстановку бригад біля хворого, дії лікарів при невдалої інтубації (хто і при якому вигляді знеболювання виконує трахеостомию) і т. д.

Інтубація трахеї (оральна і трансназальная) може бути виконана без відключення свідомості після місцевої анестезії слизових оболонок лідокаїном або тримекаином. При трансназальной інтубації термопластичних трубку рекомендується розігріти в гарячій воді.

Вибір анестетика залежить від характеру травми і супутньої патології, найчастіше - це внутрішньовенні анестетики в різних комбінаціях.

Післяопераційна інтенсивна терапія щелепно-лицевих ушкоджень має дві важливі особливості. По-перше, ендотрахеадьная трубка залишається на місці до моменту повного відновлення повноцінного дихання хворого, забезпечуючи тим самим прохідність дихальних шляхів. По-друге, все обладнання для підтримки прохідності постійно знаходиться біля хворого в повній готовності для негайного використання (електровідсмоктувач, катетери різного діаметру, кусачки для термінового зняття дротяних шин при зімкнутих щелепах).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк