Невідкладна допомога при пошкодженні паренхіматозних органів

1. У черевній порожнині є безліч органів, і всі вони можуть піддаватися ізольованому або комбінованого пошкодження. У багатьох випадках мова йде про травіальном пошкодженні навіть при дії значної сили. Можлива і протилежна ситуація, коли, здавалося б, травіальний забій викликає серйозне пошкодження внутрішніх органів.

2. Дані об`єктивного дослідження іноді недостатні або перебільшені навіть у стережуть пацієнтів. Спостережувані фізичні ознаки при тому чи іншому конкретному пошкодженні можуть значно відрізнятися у різних пацієнтів.

3. У багатьох пацієнтів спостерігається перекручене сприйняття болю внаслідок супутніх або попередніх захворювань. Найбільш частими станами, що змінюють больову реакцію, є інтоксикація і травма голови. Порушення метаболізму, психічні та неврологічні розлади також можуть ускладнювати об`єктивне дослідження.

Оцінка і лікування пошкоджень живота повинні проводитися з урахуванням особливостей організму пацієнта і його загального стану. Нижче викладені основні напрямки в наданні допомоги при пошкодженні живота.

На місці події основні зусилля повинні бути спрямовані на забезпечення швидкого і надійного іммобілізації постраждалого і усунення різних травмуючих чинників. На цьому етапі можливе використання військових протишокових брюк, які застосовуються у пацієнтів з гіпотензією. Введення шірокопросветние внутрішньовенного катетера (№ 16 або 14) і інфузійна терапія можуть здійснюватися вже в дорозі, однак це не повинно затримувати доставку потерпілого в ОНП.

Реанімаційні заходи при всіх видах травми включають забезпечення прохідності дихальних шляхів, контроль за диханням і циркуляцією крові. Прохідність дихальних шляхів забезпечується одночасно з іммобілізацією шийного відділу позвоночніка- дихання підтримується (при необхідності) за допомогою ІВЛ- після оцінки стану пацієнта проводиться корекція циркуляції. Заміщення рідини здійснюється з використанням не менше двох шірокопросветние внутрішньовенних катетерів.

Якщо необхідно заповнення значного об`єму рідини, то в центральну або периферичну вену може бути проведено французький катетер № 9 по методу Сельдингера або за допомогою венесекции. Під час проведення катетера в вену здійснюється забір крові для лабораторних досліджень. Рутинний лабораторний аналіз крові у пацієнтів з травмою включає визначення групи крові, пробу на сумісність, підрахунок формених елементів крові, вимір рівня електролітів і амілази, визначення протромбінового часу і часткового тромбопластинового часу, а також вмісту алкоголю і токсичних речовин (за показаннями).

Додаткові дослідження у важко постраждалих включають печінкові і ниркові функціональні тести.

У рекомендаціях Американського коледжу хірургів, які стосуються підтримки життєвих функцій при травмі, наголошується на необхідності швидкого, але досить ретельного обстеження потерпілого з огляду на можливу наявності супутніх ушкоджень, що визначають черговість лікувальних заходів.

Пошкодження голови, серця, великих судин або дихальних органів може бути переважаючим над травмою живота. В ході проведення невідкладних заходів слід уникати передчасного здування пневматичних брюк. Для попередження гіпотензії під час здування брюк необхідний ретельний контроль артеріального тиску. При значній гіповолемії звільнення від тампонади може привести до серцевої нестабільності.

Перед здуванням брюк необхідно адекватне заміщення об`єму рідини. При стійкою гіпотензії, що зберігається при роздутих ВПШБ, їх здування проводиться в операційній. Попередньо можна розглянути можливість проведення торакотомії для стискання аорти або її перетискання.

Абдомінальне дослідження при повторній оцінці стану пацієнта має бути повним. Воно включає оцінку стану таза, промежини, сечостатевої системи, внурь черевних органів, м`язів і кісток спини, черевної стінки. Слід якомога швидше визначити об`єктивні показання до операції. Попереднє з`ясування характеру внутрішньочеревних ушкоджень доцільно лише в деяких випадках-детальне обстеження для уточнення діагнозу, яке вимагає чимало часу, як правило, є неприпустимим.

Важливе значення для оцінки стану пацієнта з травмою живота має розуміння патофізіології травматичної дії, а також значення терапевтичних методів, використовуваних при специфічних пошкодженнях. Передопераційне обстеження та підготовка пацієнта до операції дозволяють виробити концепцію хірургічного лікування таких пошкоджень.

Внутрішньочеревна кровотеча супроводжується тахікардією і гіпотензією. Якщо кровотеча обмежується певним простором, то гематома може пальпувати або виявлятися при радіологічному дослідженні. При ізольованих пошкодженнях селезінки або печінки велику користь часто приносить реинфузия крові під час операції.

Печінка часто пошкоджується як при тупий травмі, так і при проникаюче поранення. Багато пошкодження не вимагають оперативного втручання, кровотеча зупиняється спонтанно до лапаротомії. В даний час це може бути встановлено за допомогою КТ-сканування, що дозволяє уникнути марної операції.

Лікування зазвичай спрямована на припинення кровотечі. Проведення необхідних для цього заходів прийомів залежить від тяжкості ушкодження. При невеликих розривах печінки цілком ефективні гемостатические агенти або ушивання рани печінки в ситуаціях, коли кровотеча не вдається зупинити іншими методами. Так, велике значення набуває тампонада рани сальником або проста тампонада. При масивному пошкодженні печінки з залученням порожнистої або печінкової вени може знадобитися повне припинення печінкового кровотоку. Летальність при такій травмі висока (50-100%).

Припинення кровотечі може бути досягнуто за допомогою шунта (від нижньої порожнистої вени вище і нижче рівня печінки). Успіх залежить від швидкості накладення шунта. Найкращий доступ - через праве передсердя з використанням серединної стернотомии. Прийом Принта (перетискання судин у гепатодуоденальной зв`язки) забезпечує припинення кровотоку в печінці по головним судинах. При деяких ушкодженнях печінки контроль кровотечі (аортального) досягається за допомогою торакотомии, виконуваної до лапаротомії. Це запобігає надмірній крововтрату, пов`язану з видаленням тампонів при лапаротомії.

У ранньому післяопераційному періоді можливе утворення жовчного свища. Свищі зазвичай закриваються спонтанно при адекватному дренуванні і відсутності обструкції в дистальних відділах жовчних проток.

Сепсис, що розвивається внаслідок внутрішньопечінкових або внутрішньочеревних абсцесів, зазвичай діагностується при КТ-скануванні і лікується за допомогою дренування. Це здійснюється або під час операції, або за допомогою черезшкірної пункції при КТ або УЗ-контроль.

Іншим ускладненням є пошкодження судин з утворенням псевдоаневризма, її подальшим розривом і виникненням кровотечі і жовчних проток. Така кровотеча з`являється через кілька тижнів або місяців після травми, тому особливо важливий детальний збір анамнезу. Ознаки даного синдрому включають шлунково-кишкова кровотеча, жовтяницю, колікообразние болю в животі, що зменшуються при блювоті. Для діагностики використовується селективна ангіографія- в окремих випадках вона застосовується при емболізації свища. Однак стандартним лікуванням є операція, яка виконується з метою ліквідації псевдоаневризма.

Найбільш часто пошкоджують органом при тупий травмі живота є селезінка. Її пошкодження нерідко поєднується з травмою інших органів черевної порожнини. Ранні симптоми пошкодження селезінки обумовлені крововтратою і включають тахікардію і гіпотензію- непритомність є пізнім ознакою. Симптом Кера, або іррадіація болю в ліве плече, є класичною ознакою при розриві селезінки. Зазвичай відзначається біль в животі, а також пальпаторно болючість в лівому верхньому квадранті. Переломи нижніх ребер зліва припускають пошкодження селезінки і виправдовують подальше обстеження.

Діагноз пошкодження селезінки ставиться при операції у пацієнтів, які потребують лапаротомії, або при КТ-скануванні з контрастною речовиною при проведенні консервативного лікування. Доцільно і ізотопне сканування печінки і селезінки.

Лікування після постановки діагнозу залежить від супутніх ушкоджень, стабільності гемодинаміки і потреби в трансфузии. У деяких випадках здійснюється спленектомія, але перевага віддається ушивання селезінки і спостереження. При консервативному лікуванні важливе значення має період спостереження в стаціонарі, який володіє достатнім запасом крові і необхідним обладнанням для проведення невідкладних заходів в операційній.

Ускладнення, пов`язані з пошкодженням селезінки, залежать від методу лікування. При ушивання селезінки або при консервативному лікуванні спостерігаються повторні епізоди кровотечі, утворення абсцесів або виникнення панкреатиту. Після спленектомії може спостерігатися додаткове ускладнення - пізній бактеріальний сепсис.

Триваюче або возобновляющееся кровотеча може бути жизнеугрожающим, тому пацієнтам з ушкодженням селезінки необхідний ретельний контроль. Відстрочений розрив селезінки спостерігається рідко (1-2% випадків). Розрив може відбутися в терміни, віддалені від первинної травми, тому пацієнти не завжди вбачають його зв`язок з епізодом минулого травми. Симптоми аналогічні спостережуваним в гострий період-діагноз часто ставиться при скануванні або лапаротомії.

Місцева інфекція в області селезінки є відносно рідкісним ускладненням. Ризик його виникнення значно підвищується при одночасному пошкодженні підшлункової залози, тонкої або товстої кишки. Лікування полягає в дренірованіі- часто потрібно спленектомія, якщо вона не була проведена раніше.

Сепсис, що з`являється після спленектомії, детально вивчений у дітей. Така інфекція часто викликається інкапсульованими бактеріями і може виключно швидко прогресувати. У недавніх публікаціях висловлюється припущення про існування певного ризику і у дорослих навіть після профілактики Пневмовакс. Початкові симптоми - лихоманка, загальне нездужання і зневоднення організму. Швидко розвивається септичний шок.

Пропозиції, що стосуються профілактичного застосування антибіотиків, непереконливі. Пацієнти, які потребують спленектомії, відносяться до групи ризику інфекційних ускладнень і вакцинуються, так як раннє лікування зменшує захворюваність і смертність при розвитку сепсису. При виконанні наступних інвазивних процедур рекомендується периопераційне застосування антибіотиків.

А. Л. Ней, Р. С. Андерсен

Поділитися в соц мережах: