Алергічний риніт. Лікування

Відео: Хронічний алергічний риніт

Стабілізатори мембран огрядних кліток

З появою неседативних антигістамінних засобів перорального і місцевого застосування у вигляді спрея призначення стабілізаторів мембран огрядних кліток - хромогліката натрію - при ринітах відійшло як би на другий план у зв`язку з тим, що їх потрібно застосовувати багато разів упродовж доби.

Кромолин-натрій - найбезпечніший препарат, який в якості додаткової терапії може використовуватися у випадках неповного усунення симптомів риніту на тлі лікування антигістамінними засобами.

Вони добре поєднуються. Кромолин-натрій не викликає симптому рикошету, стабілізує мембрани тучних клітин, ефективно попереджає алергічні реакції реагинового типу, пригнічує вивільнення медіаторів алергії з сенсибілізованих опасистих клітин в результаті реакції антиген - антитіло, проявляє захисну дію не тільки по відношенню до алергенів, але також по відношенню до неспецифічним факторам - триггерам, здатним викликати дегрануляцію тучних клітин (двоокис сірки, оксиди азоту, холодне повітря, фізичне зусилля).

Застосування кромоліну-натрію особливо актуально при поєднанні алергічного риніту з бронхіальною астмою, з прихованою обструкцією бронхіального дерева, так як фармакологічні, терапевтичні ефекти його дозволяють знизити гіперреактивність слизової оболонки бронхіального дерева.

Пропоновані різні форми хромогліката натрію розраховані на місцевий вплив, безпосередньо на шоковий орган, де концентрація алергену найбільш висока (табл. 16).


В даний час є широкий вибір хромогліката натрію у вигляді різних форм - аерозолі ломузол для слизової оболонки носа, краплі оптікрома для слизових оболонок очей, капсули налкрома у випадках розвитку риніту на тлі сенсибілізації до харчових алергенів.

Водні розчини хромогліката натрію кращі при вираженій гіперреактивності слизової оболонки бронхіального дерева до неспецифічних чинників - триггерам, так як інтал «спінхалер» у вигляді сухої речовини (мікрокристалів) в аерозолях на механічній основі викликає кашльовий реакцію або покашлювання при їх вдиханні.

Як відомо, інтал значною мірою посилює терапевтичний ефект адреноміметиків, глюкокортикоїдів при їх поєднанні в випадках лікування хворих на бронхіальну астму. Тому при поєднанні алергічного риніту і бронхіальної астми з успіхом використовуються інтал плюс, дітек. Завдяки поєднанню 0,1 мг фенотеролу і 2 мг динатрію хромогліката в складі дітек при бронхіальній астмі досягається не тільки бронхолитический, але і протизапальний ефект, причому ступінь вираженості їх більш висока, ніж при застосуванні препаратів окремо.

Як ми вказували, терапевтична ефективність неседативних антигістамінних засобів у вигляді спрею (аллергодил, гістімет), аерозолів интала при алергічних ринітах залежить від доступності слизової оболонки носа для препаратів місцевої дії. У зв`язку з цим перед їх використанням доцільно застосовувати деконгестантів (судинозвужувальні засоби) у вигляді 1-2 крапель нафтизину (0,05% розчин), галазолина (0,1% розчин), норадреналіну (0,2% розчин), мезатона (1 % розчин) або ефедрину (2% розчин).

В даний час запропоновані пероральні деконгестантів, що не володіють побічними ефектами названих адреноміметиків, які поєднуються з антигістамінними засобами другого покоління.
Кларіназа на відміну від перерахованих вище деконгестантів діє триваліше, не викликає ушкодження слизової оболонки носа, сприяє швидкому зникненню обструкції носового дихання, розкриває поверхню слизової оболонки для аерозолів интала. До складу однієї таблетки кларінази входить 5 мг лоратадину і 60 мг псевдоефедрину.

Застосовується з обережністю у пацієнтів старше 60 років, із захворюваннями серцево-судинної системи, цукровий діабет, не призначається дітям молодше 12 років.

антихолінергічні препарати

При цілорічних ринітах алергічної і неаллергической етіології ринорея обумовлена підвищенням секреторної функції серозних і серозно-слизових залоз слизової оболонки носа. Вона в значній мірі обумовлена дисфункціональними розладами вегетативної нервової системи з переважанням парасимпатичних відділів. При цілорічному риніті на холінергічної основі різко підвищується здатність до дегрануляції огрядних клітин з викидом гістаміну у відповідь на вплив неспецифічних факторів, можлива активація В-лімфоцитів з експресією IgЕ.

Атровент (іпратропіум бромід) - конкурентний антагоніст ацетилхоліну, здатний супрессіровать холинергические реакції за рахунок блокади їх рецепторів. Володіє на відміну від атропіну переважно місцевою дією. Атровент у вигляді назального аерозолю призначають по 2 вдиху по 20 мкг (два натискання на клапан аерозольного балона) в кожну ніздрю 2-3 рази на добу протягом 4-8 тижнів. Клінічний ефект настає через добу і після відміни препарату може зберігатися до року.

Неспецифічна гипосенсибилизирующая терапія

Здійснюється за допомогою гистаглобулина, аллергоглобулин, аутосивороткі і ін.

Гистаглобулин - препарат, що містить 6 мг гамма-глобуліну людини і 0,1 мкг гідрохлориду гістаміну в 1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Сприяє стабілізації клітинних мембран, посилення інактивації гістаміну за рахунок підвищення активності гістамінази, зв`язування гістаміну білками тканин і крові, підвищує толерантність тканин до гістаміну. Курси лікування Гистаглобулин проводяться напередодні передбачуваного розвитку полінозу, холодового идиопатического риніту, при різко вираженому цілорічному риніті.

Способи та методи введення гистаглобулина можуть бути різними. Підшкірно гистаглобулин вводять по 1 мл 2 рази на тиждень - на курс 10-12 мл. Повторні курси - через 3-5 міс. Існують методики поступового нарощування дози - 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,0 мл через день, а потім 1,6-1,8-2,0 мл через 3-4 дні.

Метод внутрішньошкірного введення (найбільш прийнятний при ідіопатичному холодовом риніті - напередодні передбачуваного сезону холодів) здійснюється через день при наростанні об`єму введення кожен раз на 0,1 мл, починаючи з 0,1 мл і до 1 мл (п`ять разів по 0,2 мл, так як під шкіру більший обсяг ввести неможливо), потім через 3 дня при збільшенні обсягу на 0,2 мл і так до 1,6 мл.

Аллергоглобулин - плацентарний гамма-глобулін в поєднанні з гонадотропіном. Володіє високою здатністю зв`язувати вільний гістамін. Разова доза при глибокому внутрішньом`язовому введенні становить 5-10 мл через 15 днів при сезонному або цілорічному риніті. На курс 4 ін`єкції.

При ринітах показана фонопунктура зі спленіновой маззю, яка здійснюється з параназальних точок в режимі безперервному або імпульсному тривалістю 1-2 хв на кожну точку з інтенсивністю 0,4 Вт на 1 кв см. Склад спленіновой мазі: спленин - 10 мл, цитраль 1% - 1 мл, ланолін - 5 мл, вазелін - до 100 мл.

Протизапальна, протиалергічна, антипроліферативна терапія

Алергічні риніти переважають в практиці лікаря-алерголога, вони часто є дебютом бронхіальної астми (особливо цілорічний) і мають аналогічний патогенетичний механізм.

Рання реєстрація алергічних ринітів, ретельне лікування їх за допомогою антигістамінних, нестероїдних протизапальних лікарських засобів - стабілізаторів мембран огрядних кліток і деконгестантів часто не дозволяє змінити їх дебютний характер перебігу.

Пропонована ступінчаста схема лікування сезонного і цілорічного риніту, що приводиться в Звіті міжнародного консенсусу з діагностики та лікування ринітів, тому передбачає застосування більш потужних протиалергічних, протизапальних, протівопроліфератівних лікарських препаратів - аерозолів глюкокортикоїдів місцевої дії.

Глюкокортикоїди не дозволяють перерости патологічних змін при алергічного риніту в самодеструктівное процес із захопленням слизової оболонки бронхіального дерева. Однак системні ефекти пероральних глюкокортикоїдів (зниження функції надниркових залоз, глюкокортикоїдна залежність, підвищений катаболізм м`язових білків, білків різних клітинних утворень, включаючи остеокласти, явища гіперкортицизму-синдром Іценко-Кушинга, стероїдний діабет, остеопороз і ін.) Стримували їх застосування.

Поява нового покоління інгаляційних глюкокортикоїдів, що володіють переважно місцевим і мінімальним системним дією (при дотриманні адекватної протизапальної дози препарату, тривалості курсу лікування, використанні сучасної технології лікування), в значній мірі розширило показання до їх застосування.

Використання глюкокортикоїдів виправдовує себе, так як в малих дозах (до 400 мкг), короткими курсами (при сезонному риніті до 2 тижнів, при цілорічному до 8 тижнів) вони дозволяють перевести перебіг захворювання в більш легку фазу - різко підвищити якість життя пацієнта, посилити ефективність на наступних етапах антигістамінних і слабших протизапальних засобів (недокромила-натрію).

Вдих через спеціальну насадку для носа зводить системний ефект цих глюкокортикоїдів до слабовероятного, тим більше що вони не проникають з порожнини носа в дистальнівідділи легкого.
До інгаляційним глюкокортикоїдів відносяться бекломет-зона дипропионат (бекотид, альдецин), флунізолід (інгакорт), триамцинолон (асмокорт), флутиказон (фликсотид, фліксоназе), будезонид (пульмікорт), назонекс (мометазону дипропионат).

Фармакокінетика і фармакологічні ефекти цих препаратів, за даними Barnes, Pederson (1993), Demoly, Chung (1996), Rrteid et al. (1996), дозволяють віддати перевагу будесоніду, так як трансмембранний перенос його утруднений (всмоктування від надходження інгаляційної дози в кровотік до 10%-менше інших глюкокортикоїдів проникає через альвеолярний епітелій), він сильніше інших зв`язується білками плазми (до 88%), піддається інтенсивному метаболізму (трансформації) в печінці (мікросомальне окислення за допомогою цитохрому Р 450) з перетворенням в неактивні сполуки.

Будезонід (ринокорт) запобігає аллергеніндуціруемую реакцію слизової оболонки носа, пропонується у вигляді дозованого аерозолю міте (один вдих 50 мкг, використовується найчастіше для лікування алергічних ринітів) і форте (один вдих 200 мкг, застосовується при лікуванні бронхіальної астми).

Порівнюючи кліренс і період напіввиведення вищеназваних глюкокортикоїдів, можна зробити висновок, що поряд з будезоні-будинок слід віддати перевагу флутиказону і Назонексу, період напіввиведення яких приблизно в 2 рази вище, ніж у флунізоліда і тріамцинолону ацетоніду (відповідно 2,8 3,1- 3). Поряд з цим у флутиказону і НАЗОНЕКСу вкрай низька здатність проникати в кровотік після інгаляційного введення з поверхні слизової оболонки носа.

Фліксоназе - назальний спрей у вигляді водної суспензії Мікроіонізовані флутиказону пропіонату, що виділяється назальний адаптатора, на одне впорскування - 50 мкг флутиказону. Фліксоназе призначається для лікування і профілактики алергічного риніту. Місцева протизапальна активність у флутиказону вище в 2 рази, ніж у беклометазону пропионата, і в 4 рази, ніж у тріамцинолону ацетоніду.

Назонекс (мометазону фуроату моногідрат) - водосодер-тить інгалятор-спрей для інтраназального застосування. При кожному натисканні кнопки дозирующего пульверизатора викидається приблизно 100 мг суспензії мометазону фуроату, що містить моногідрат мометазону фуроату в кількості, еквівалентній 50 мкг хімічно чистого препарату.

Назонекс - глюкокортикостероїд для місцевого застосування, локальну протизапальну дію якого в таких дозах не супроводжується системними ефектами. Це обумовлено нехтує малою биодоступностью НАЗОНЕКСу (lt; 0,1%), вкрай малою усмоктуваністю.

У дослідженнях на культурі клітин було показано, що мометазону фуроат гальмує синтез і виділення ІЛ-1, ІЛ-6, пригнічує синтез ІЛ-4 та ІЛ-5, фактора некрозу пухлин альфа, знижує рівень еозинофільної інфільтрації в броюсах і бронхіолах і зміст еозинофілів в змивах при бронхіолоальвеолярного лаваже, істотно пригнічує вивільнення лейкотрієнів з лейкоцитів хворих з алергічними захворюваннями.

Дозування препарату становить зазвичай дві інгаляції (по 50 мкг кожна) в кожну ніздрю один раз на добу (загальна добова доза 200 мкг). Після досягнення лікувального ефекту для підтримуючої терапії можна зменшити дозу до однієї інгаляції в кожну ніздрю (загальна добова доза 100 мкг).

Ми провели дослідження у 20 пацієнтів з сезонним (протягом 2 тижнів) і у 32 хворих з цілорічним (тривалість лікування - 60 днів) ринітом і констатували високий терапевтичний ефект НАЗОНЕКСу - повну інволюцію симптомів риніту в 96% випадків. Пацієнти з сезонним ринітом в подальшому лікуванні в сезон цвітіння рослин практично не потребували. У пацієнтів з цілорічним ринітом після припинення лікування ступінь свободи залишалася високою до 6-8 міс і необхідність в застосуванні інших препаратів була в 2-4 рази нижче.

Таким чином, лікування хворих з алергічним ринітом має проводитися в залежності від сенсибілізації до алергену, ступеня вираженості риніту, алергічних реакцій поза слизової оболонки носа. В системі лікувальних заходів має значення первинна та вторинна профілактика, так як обмеження контакту з алергеном грає вирішальну роль в успіху проведених загальнолікувальних заходів.

Багато фахівців схильні вважати, що різні лікарські препарати, спрямовані на ослаблення клінічних проявів риніту, також повинні застосовуватися на певних етапах.

Наведена нижче схема ступеневої терапії Н.Г. Астаф`євої, Л.А. Горячкіна (1998) відображає, на наш погляд, загальну концепцію підходу до лікування ринітів (табл. 17).


Що стосується ступінчастою терапії в разі цілорічного риніту при сенсибілізації до побутових алергенів, підхід буде таким же в тих випадках, коли специфічна вакцинація алергенами не проводилася або проводилася з задовільним результатом.

Слід зазначити, що в більшості випадків при цілорічного алергічного риніту з легким персистуючим перебігом виникає необхідність в застосуванні інгаляційних глюкокортикоїдів, оскільки, незважаючи на заходи, спрямовані на обмеження контакту з побутовими алергенами, виняток активного і пасивного куріння, обмеження контакту з іншими неспецифічними подразниками, включаючи дотримання гіпоалергенної дієти, регресу захворювання досягти не вдається.

У плані диференціальної діагностики алергічних ринітів і підходів до лікування їх наводимо схему лікування риніту, наведену в Звіті міжнародного консенсусу з діагностики та лікування ринітів (1990), видозмінену та адаптовану з використанням аерозолів НАЗОНЕКСу.


Н. А. Скепьян