Допологова підготовка шийки маткі.я давно обіцяла деяким учасницям спільноти написати про це тут на основі свого досвіду 2 пологів.

Родовозбуждение, підготовка шийки матки

Перед використанням препарату необхідно визначити стан шийки матки, частоту пульсу і дихання, величину артеріального тиску, а також оцінити стан плода і скоротливу активність матки. Гель вводять в канал шийки матки в положенні вагітної на спині, під контролем дзеркал. Для запобігання витікання гелю вагітну залишають в положенні лежачи протягом 30 хв.

При подальшому спостереженні за пацієнткою здійснюють моніторний контроль за скорочувальної активністю матки і станом плода. Оцінюють стан шийки матки (кожні 2-3 год), пульс, артеріальний тиск і частоту дихання. Під дією препарату відбувається не тільки дозрівання шийки матки, може початися родова діяльність. У цьому випадку, після досягнення достатнього ступеня зрілості і відкриття шийки матки не менш ніж на 4 см розкривають плодовий міхур, якщо до цього він не розкрився самостійно. Найчастіше, після застосування простагландинового гелю в перші 3-4 години більш ніж у половини пацієнток вже відзначаються помітні зміни стану шийки матки. При цьому вона коротшає і розм`якшується, розташовуючись по осі тазу. У наступні 3 години (через 6 годин після введення гелю) зріла шийка відзначається ще у 1/3 пацієнток. У багатьох пацієнток, в середньому через 9 -10 годину розвивається родова діяльність. У тому випадку, якщо після застосування гелю протягом 6 годину, шийка матки залишається незрілою, то препарат вводять повторно в тій же дозі.

Максимально допустиме триразове введення гелю протягом 24 годин. При допологовому або ранньому відійшли навколоплідних вод повторне введення гелю протипоказано, і далі пологи ведуть в залежності від акушерської ситуації. Ефективним застосування гелю вважають за досягнення достатнього ступеня зрілості шийки матки протягом 12 год, і початку родової діяльності протягом 24 год від моменту його введення. Зазвичай після застосування гелю скорочувальна діяльність матки є нормальною, при цьому не відбувається патологічних змін артеріального тиску і частоти пульсу у матері, а також не відзначається ознак порушень з боку плода.

Для родовозбуждения при достатньому ступені зрілості шийки матки доцільно застосування гелю, що містить простагландин Е2, в піхву. Препарат застосовують в тих випадках, коли є необхідність термінового розродження через акушерських або якихось інших ускладнень. Умови та протипоказання для використання вагінального гелю такі ж, як і при використанні простагландинового гелю для введення в канал шийки матки.

Основною метою введення цього препарату є, перш за все, розвиток родової діяльності. В якості додаткового ефекту відзначається його позитивний вплив на процес дозрівання шийки матки при її недостатньої готовності до пологів. При подальшому спостереженні і веденні пацієнток слід дотримуватись таких принципів: кожні 3 години після введення вагінального гелю оцінюють стан шийки матки. Якщо розкриття шийки матки відбувається менш ніж на 3 см після 6 час від моменту введення гелю, або відсутня регулярна родова діяльність за цей проміжок часу, то препарат вводять повторно ще 1 або 2 рази, також з інтервалом в 6 годин. Якщо відбувається спонтанне розтин плодових оболонок до закінчення 6 ч від моменту останнього введення гелю, препарат більше не вводять. Якщо після введення препарату відбувається відкриття шийки матки не менш ніж на 4 см при регулярної родової діяльності, можливо розтин плодового міхура, однак не раніше ніж через 6 годин після введення гелю. При необхідності можливе введення окситоцину внутрішньовенно крапельно для родостимуляции, однак, не раніше ніж через 6 годин після введення гелю.

У процесі спостереження за породіллею проводять моніторний контроль стану плода, скорочувальної активністю матки, контролюють пульс, артеріальний тиск і частоту дихання. Корекція слабкою скорочувальної активності матки і неефективною родової діяльності повинна передбачати використання найбільш ефективних медикаментозних препаратів відповідно до науковими даними про механізми розвитку родової діяльності.

В акушерській практиці для посилення скоротливої активності матки при слабкості родових сил використовуються різні препарати, які вводять внутрішньовенно. Найбільш популярним серед них поки що залишається окситоцин. Однак в ряді випадків, наприклад при недостатньо зрілої шийки матки і дородовому відійшли навколоплідних вод можливе застосування внутрішньовенно крапельно препарату, що містить простагландин Е2. А при первинній слабкості пологової діяльності доцільно внутрішньовенне крапельне введення препарату, що містить простагландин F2 .

Способи підготовки шийки матки до пологів

Проблема раціонального підходу до предіндукціонной підготовці шийки матки є однією з найбільш складних і актуальних в сучасному акушерстві. Готовність організму жінки до пологів визначається рядом ознак, поява яких свідчить про можливість спонтанного початку пологів найближчим часом або дозволяє розраховувати на позитивний ефект від застосування родовозбуждающіх засобів [1,4,9,12].

Своєчасна і правильна оцінка стану готовності ("зрілості") Шийки матки до пологів має велике значення при визначенні прогнозу перебігу майбутніх пологів і особливо при уточненні показань і вибору часу для родовозбуждения. Пов`язано це насамперед з тим, що стан шийки матки є достовірним показником готовності організму вагітної жінки до пологів. При погано або недостатньо вираженому ступені зрілості шийки матки мимовільне початок пологів найближчим часом малоймовірно. З іншого боку, при передчасному розриві вод і незрілої шийці матки на початку і середині першого періоду пологів можуть спостерігатися патологічні відхилення в скорочувальної діяльності матки, які проявляються в гіпертонусі нижнього сегмента, у відсутності синергізму скорочень всіх відділів матки та ін. В такому стані спонтанно почалися пологи набувають патологічне (затяжне) протягом, пов`язане з розвитком дискоординированной родової діяльності, її слабкістю і т.д. За даними літератури [3,5,13], при незрілої або недостатньо зрілої шийки матки пологи в 57,2% випадків супроводжуються передчасним вилиттям вод, в 44,2% - аномаліями родової діяльності, і в результаті в 16,3% випадків проводяться оперативні втручання.

Наявність незрілої шийки матки перед своєчасними пологами становить у первісток 16,5%, у повторнородящих - 3,5% [2,6,8]. Однак при супутніх соматичних захворюваннях ці показники зростають. Так, наприклад, при ожирінні II ступеня при доношеною вагітності незріла шийка матки зустрічається в 15,4% випадків, при ожирінні III ступеня - в 30,4%. Крім того, при екстрагенітальної патології (гіпертонічна хвороба, порок серця, цукровий діабет та ін.) І ускладненому перебігу вагітності (прееклампсія, переношування, хронічна гіпоксія плода, іммунноконфліктная вагітність та ін.) Часто виникає необхідність в дострокове пологах. У таких випадках перед родостимуляції потрібно підготувати шийку матки до пологів [2,4,7,11].

Ще в 1960 році проведено дослідження, які показали, що всі зміни в шийці матки під час вагітності, під час пологів і післяпологовому періоді можуть бути пояснені сполучнотканинними перетвореннями. Шийка матки являє собою гетерогенний орган, що складається з фібросоедінітельной тканини, гладких м`язових волокон, епітелію кровоносних судин і крипт, глибоко проникають в стромальних тканину. Верхня частина шийки містить більше гладком`язових волокон, а в піхвовому її частини переважає фіброзна тканина. Позаклітинне основу фіброзної сполучної тканини шийки матки складають колагенові волокна і еластин, розділені основний субстанцією. Колаген надає тканині стійкість, а еластин забезпечує її еластичність. Під час вагітності відбувається поступове заміщення м`язової тканини сполучною, утворюються "молоді" колагенові волокна, що володіють великою гидрофильностью і гнучкістю, що забезпечує цервикальную резистентність і виконання маткою ролі плодовместилища. На певний час пологів зменшується концентрація колагену і змінюються його фізико-хімічний властивості. Деградація (часткове розсмоктування) колагену - основна ознака созревающей шийки матки. У 1978 році було виявлено підвищену кількість частково зруйнованого колагену в біоптатах, взятих з шийки матки перед пологами і відразу після пологів, в той час як воно було найнижчим у біоптатах, отриманих у невагітних фертильних жінок. Процес деградації колагену викликається поверхнево-концентричним отщеплением молекул від стрижневих волокон в поєднанні з деструкцією деяких з них. Часткове розсмоктування колагенових волокон, зміна концентрації глікопротеїну, глікозаміноглікану починається у вагінальної частини шийки матки, поширюючись поступово від зовнішнього зіву до внутрішнього. Це спостереження дозволило висунути поняття про сполучнотканинному "ядрі" шийки матки, наявність якого пояснює, чому в процесі "дозрівання" область внутрішнього зіву розм`якшується і розкривається останньої. До пологів надзвичайного розвитку досягає система розгалужених лакун, розташованих в товщі тканини шийки матки. Було виявлено збільшення обсягу шийки за рахунок депонування в них артеріальної крові. Це створює ефект дилатації, що впливає на внутрішню структуру шийки матки силою і забезпечує "дорастяженіе" циліндричної частини нижнього сегмента матки. Помірний ефект дорастяженія є одним з механізмів дозрівання шийки матки. Зміни мікроциркуляторного русла шийки матки використовуються багатьма дослідниками для оцінки її зрілості. Ці структурно-біохімічні зрушення є обґрунтуванням появи клінічних ознак зрілості шийки матки [1,2,10].

Пальпаторне визначення стану шийки матки є не тільки достовірним методом оцінки готовності вагітної до пологів, але і найбільш простим. Вперше в 1942 році De Snoo запропонував називати шийку матки "дозрілої для пологів" при виявленні в ній шляхом пальпації розпушення, укорочення і зяяння шийного каналу. Надалі стали враховувати також розташування шийки щодо провідної осі малого таза і місцезнаходження передлежачої частини плода. У нашій країні методики оцінки "зрілості" шийки матки при піхвовому дослідженні розроблялися М.В. Федорової (1969), А.П. Голубєвим (1972), Г.Г. Хечінашвілі (1974) та ін. Досить часто в Росії використовується схема М.S. Burnhill (1962) в модифікації Е.А. Чорнухи. При цій методиці при піхвовому дослідженні визначають консистенцію шийки матки, її довжину, розташування її по відношенню до провідної осі тазу і прохідність цервікального каналу. Кожна ознака оцінюють від 0 до 2 балів. При сумарній кількості 0-2 бали шийку матки слід вважати незрілої, 3-4 бали - недостатньо зрілої, 5-8 балів - зрілої. Однак за кордоном найбільшого поширення набула шкала Е.Н. Bishop (1964), де, крім зазначених вище ознак, враховують місцезнаходження передлежачої частини плода. Кожна ознака оцінюють від 0 до 2 балів. При оцінці 0-4 балів шийку матки вважають незрілої, 5 балів - недостатньо зрілої, більше 5 - зрілої [2, 4, 6].

У зв`язку з вищевикладеним актуального значення набувають способи підготовки шийки матки до пологів при недостатньо вираженою її зрілості і необхідності швидкого розродження. Незважаючи на наявність різноманітних методик підготовки шийки матки до пологів, дослідження в цій області продовжуються.

Якщо в 39 тижнів визначається "незріла" шийка матки, то можуть бути проведені наступні заходи для підготовки шийки матки до пологів:

немедикаментозні методи;
інструментальні (методи голкорефлексотерапії, масаж, интраназальная електростимуляція, акупунктура, електростимуляція сосків молочних залоз і ін.);
місцеве застосування простагландинів;
введення ламінарій;
призначення спазмолітиків.

До немедикаментозних методів підготовки шийки до пологів після 36 тижнів відносять регулярне статеве життя без презерватива. Сперма розм`якшує шийку, готує її до пологів. Саме тому під час самої вагітності презерватив необхідний. Дуже багато лікарів вважають, що секс - найкращий спосіб підготувати шийку до пологів. З 34 тижнів можна приймати масло примули вечірньої в капсулах - по 1 на добу, з 36 тижнів - по 2, з 39 - по 3 капсули на добу. Пити збір трав для підготовки шийки матки до пологів: плоди шипшини (подрібнити) - 1 ст.л. - Трава звіробою - 2 ч.л. - Трава сухоцвіту - 1 ст.л. - Плоди глоду (подрібнити) - 1 ч.л. - Трава пустирника - 1 ст.л. - Нирки берези - 1 ч.л. - Трава хвоща - 1 ст.л. - Листя брусниці 2 ст.л. - Плоди або листя суниці - 1 ч.л. Залити 1 л окропу. Кип`ятити 30 сек. Настояти 10-15 хв. Процідити і пити гарячим по 100 мл 3 рази на добу за 30 хв. до їди протягом 35 днів. 10 днів перерву і знову 35 днів. Тобто за 80 днів до передбачуваної дати пологів. Радять також готувати салати, приправлені олією, заварювати і пити листя малини, чай з листя малини - 1 ч.л. на склянку окропу. У 36 тижнів по 1 чашці в день, в 37 - по 2, з 38 по 3, з 40 по 4 чашки в день. Після 40 тижнів можна пити шавлія і ставити тампони з шавлією (про це бажано порадитися з лікарем).

Розробка медикаментозних методів підготовки до пологів базується на тому, що основними в розвитку пологової діяльності є гормональні чинники: материнські (окситоцин, простагландини), плацентарні (естрогени і прогестерон) і плодові гормони кори надниркових залоз і задньої долі гіпофіза, які змінюють на рівні плаценти метаболізм стероїдних гормонів (зниження продукції прогестерону і підвищення рівня естрогенів).

ПГ відносяться до місцевих гормонів і синтезуються в багатьох тканинах: в насінних бульбашках, матці, мозку, тромбоцитах, міокарді, ендокринних залозах. Найважливішим фізіологічним дією ПГ є їх здатність викликати скорочення гладких м`язів.

Первинною метою застосування ПГ було розм`якшення і згладжування шийки матки, тобто її дозрівання, що полегшує індукування пологів. Якщо цього вдавалося досягти, можна було приступати до звичайного способу індукування пологів. Пізніше ініційоване дозрівання шийки матки стали сприймати, як власне індукування своєчасних пологів, не розділяючи ці процеси.

Показанням до призначення ПГ є "незріла" шийка матки. При цьому вони найчастіше використовуються при ступеня "зрілості" шийки матки по Бішоп 0-4 бали. Запропоновано різні шляхи введення простагландинів. Спочатку застосовувався внутрішньовенний шлях введення ПГ є ефективним. Однак виявлено, що такий спосіб введення вимагає порівняно великих доз, так як простагландини досить швидко інактивуються в легких і, крім того, часто виникають побічні явища (зокрема, тахікардія, нудота, блювота, пронос, блідість шкірних покривів, м`язове тремтіння і ін. ). Прагнення уникнути подібних неспецифічних (системних) ускладнень привело до створення лікарських форм для місцевого застосування.

Гелі та вагінальні свічки - найбільш часто використовувані лікарські форми ПГ для місцевого застосування. Рідше використовуються таблетки, шеечние ковпачки, вагінальні кільця. Досвід використання гелю показав бо`льшую тривалість дії препарату і значне зниження частоти побічних ефектів. Зазвичай локальне введення однієї дози ПГ виконують за день до запланованого родовозбуждения. Таким чином, в більшості досліджень намагалися прискорити процес дозрівання шийки матки (який фізіологічно може тривати кілька днів) і вмістити його протягом 18-24 годин.

Необхідно відзначити, що досить часто у значної частини пацієнток розвиваються пологи без подальшого лікування і при інтактних плодових оболонках. У більшості ж тих вагітних, у яких не вдалося викликати пологи, спостерігається значне поліпшення ступеня "готовності" шийки матки, і після введення окситоцину значно скорочується інтервал часу між проведенням індукування пологів і народженням дитини.

Місцеве застосування простагландинів передбачає використовувати наступні шляхи введення: екстраамніально, интравагинальное і інтрацервікально. За останні роки саме місцеве застосування ПГ отримало найбільше поширення. Однак в більшості клінік екстраамніально метод не застосовується зважаючи на велику кількість ускладнень (передчасне відійшли вод, відшарування плаценти, гіпертонус міометрія і т.д.).

В акушерській практиці з ПГ найбільш часто використовуються ПГЕ2 (динопростон), рідше - ПГЕ1 (мізопростол), який практично виключно застосовується для інтравагінального введення. Рідко використовуються в даний час ПГF2 через більш високих терапевтичних доз, які призводять до підвищення частоти побічних ефектів і знижують ефективність.

Ефективність одноразового застосування ПГ залежить від дози, способу застосування (інтравагінального, інтрацервікально або екстраамніально) і фармацевтичної форми препарату (таблетки, супозиторії, гелі). При повторному застосуванні ПГ ефективність дозрівання шийки матки істотно збільшується. Так, наприклад, при щоденному введенні вагінальних свічок з 0,1 мг ензапроста (ПГF2 ) дозрівання шийки матки спостерігається у 92,2% породіль. При цьому інтервал між процедурами автори використовують досить різний (як правило, це 4-6-годинний інтервал). Великі інтервали (1-2 діб) використовуються в амбулаторній практиці.

Використовувані в практичній медицині дози і кратність їх введення підібрані так, щоб при максимальній ефективності була мінімальна кількість побічних ефектів. В цілому з ускладнень найбільш часто зустрічається гіпертонус матки: від 0,8% до 1,6-3,6%. Значно частіше виникають часті переймоподібні болі внизу живота, в попереку (до 38%), які не впливають на стан здоров`я матері і плоду і не вимагають лікарського втручання.

Для призначення ПГ є протипоказання: бронхіальна астма, активна фаза виразкового коліту, глаукома, серповидно-клітинна анемія, туберкульоз, порушення згортання крові, міома і пороки розвитку матки.

З огляду на вищесказане, можна зробити висновок, що простагландини володіють наступними перевагами:

ПГ - високо ефективний засіб для дозрівання шийки матки;
викликають не тільки дозрівання шийки матки, а й індукцію пологів;
при правильному використанні рідко викликають побічні ефекти;
відносно прості у вжитку (особливо вагінальні форми препаратів, які можуть вводитися самостійно в амбулаторних умовах).

Поряд із зазначеними перевагами використання ПГ має свої недоліки:

наявність досить великого переліку протипоказань до застосування;
при індивідуальній передозуванні можливі побічні ефекти як у матері, так і у плода;
необхідна спеціальна апаратура для діагностики основних ускладнень;
відносно висока ціна однієї процедури.

До змішаного способу підготовки шийки матки відноситься застосування натуральних і штучних ламінарій.

Натуральні ламінарії - це морські водорості, які зустрічаються в північних і далекосхідних морях. В акушерстві та гінекології використовуються два види ламінарій: Laminaria digitata (пальчаторассеченная) і Laminaria japonica (японська).

Основним діючим початком ламінарій є полісахариди (головним чином натрієві, кальцієві і магнієві солі альгінових кислот). Альгінової кислоти є за хімічною структурою поліуроніди і являють собою лінійні полімери. Завдяки полісахаридів висушені ламінарії здатні швидко поглинати воду з навколишнього середовища, збільшуючись в розмірах. Крім зазначених полісахаридів, ламінарії містять білкові речовини, амінокислоти, маніт, мікроелементи (в тому числі йод), вітаміни.

Зі спеціально оброблених ламінарій виготовляються палички довжиною 6-7 см і діаметром 2-3 мм. Через паличку пропускають міцну шовкову нитку, за яку витягується використаний розширювач. Завдяки гігроскопічності вже через 3-4 години після попадання в рідину ламінарія розбухає в поперечнику, досягаючи максимуму розширення в 3-5 разів через 24 години, а консистенція її з щільної перетворюється в значно більш м`яку і нагадує гумову. Важливою позитивною особливістю є те, що, розширюючи цервікальний канал до 9-12 мм, ламінарія після розбухання залишається незмінною по довжині.

Ламінарія впливає на шийку матки не тільки за рахунок додатку радіальної сили, а й шляхом видалення води з цервікальної строми. Як говорилося вище, шийка матки утворена в основному з волокнистої сполучної тканини. Щільна мускулатура складає трохи більше 15% від маси шийки і не концентрується в м`язи. Найбільшою мірою цервікальна тканину складається з довгих складних молекул протеогликана, розтягнутих на ядрах гіалуронової кислоти. Бічні ланцюга ядра гіалуронової кислоти навантажені, і внаслідок того, що навантаження нерівномірна, молекула згортається в довгу спіраль. Усередині спіральних молекул знаходяться молекули води. Процес цервікального розширення, мабуть, включає витяг молекул води з витків спіральних молекул.

Недоліками застосування ламінарій є нечасто супутня їх введенню гострий біль, а також помірно виражений біль спастичного характеру під час знаходження паличок в цервікальному каналі. Можливі зсуви паличок в піхву, обмеження набряклої ламінарії в шийці.