Акушерство і гінекологія- тема: пухлини яєчників.


За сучасною класифікацією всі освіти, які определяютсяв області придатків матки відносяться до пухлин яєчників. Але по старойклассіфікаціі до пухлин яєчників відносять кісти і кістоми.
Кіста - ретенційні освіту, яке утворюється в результатенакопленія секрету всередині цього утворення (тобто не за счетістінного зростання). Кісти у основному виникають на тлі гормональнихізмененій і на тлі хронічного запального процесу в областімалого таза.
На першому місці за частотою бувають фолікулярні кісти, які образуютсяна тлі запалення. Це, як правило, односторонні освіти, які виникають на місці кістозно-атрезірованного фолікула, однокамерні, тонкостінні. У діаметрі 6-8 см. У цій кісті накопичується рідина, що містить естроген, які продукуються внутрішньої вистілкойкапсули. Рідина жовтого кольору.
На другому місці - кісти жовтого тіла. Їх будова схоже з строеніемжелтого тіла, яке утворюється в другу фазу менструального циклу: вони односторонні, капсула більш товста, утворюються в репродуктівномвозрасте (16-40 років). Кісти жовтого тіла часто мають розрив, крововилив, нерідко вони піддаються зворотному розвитку. З цього жінок з кістаміжелтого тіла можна спостерігати протягом 2-х місяців і дивитися бімануального.
Параовариальная кіста- утворюється між листками широких зв`язок, які відходять від бічної поверхні матки. Тобто така кістарасполагается не в яєчнику, а поруч. Як правило, утворюються нафоне хронічного аднекситу. Такі кісти продукують секрет і капсуларастягівается, гормони не продукує. Мають дуже тонку стінку, тому її важко вилущити.
Якщо через 2 місяці кіста жевріє, то необхідно оператівноевмешательство. Так як кіста - це не пухлина, то операція огранічіваетсяцістектоміей - видалення кісти.

Кістоми - це справжні пухлини яєчників, вони здатні до зростання, тобто їх збільшення йде не за рахунок накопичення секрету, а зарахунок зростання. Кістоми бувають доброякісні, потенційно злоякісні, злоякісні.
Патогенез утворення пухлин яєчників не вивчений. Особенностіпатогенеза:
1. Гормональні зміни
· Гиперпродукция гонадотропінів: ФСГ, ЛГ
2. Підтверджує теорію гормональних змін в основі вознікновеніяопухолі, то що у хворих визначаються рецептори до естрогенами прогестерону в пухлинної тканини, отже пухлина чувствітельнак гормонів, особливо це стосується ендометріоїдних цістаденокарціном.
3. У жінок, які страждають пухлиною яєчників, часто в анамнезі імеютсяуказанія на гормональні порушення - гормональне безпліддя, нарушеніяменструального циклу (аномальні маткові кровотечі, і ін), раніше чи пізніше настання менархе, пізня менопауза (последнеекровотеченіе - це менопауза, а період після цього кровотеченіяназивается Менопауза поста!).
4. Має місце обтяжена спадковість - можна проследітьету патологію по жіночій лінії.
5. У жінки має місце поєднана патологія - наприклад рак молочноїзалози і рак ендометрія.
6. Прийом гормональних контрацептивів (естрогенів-прогестеронових) зменшує ризик розвитку раку яєчників на 50%. Так як контрацептівисніжают рівень гонадотропінів. Також діють лактація, вагітність.
7. Мають значення також віруси: вірус папіломи людини второготіпа - особливо при виникненні серозних пухлин яєчників.
8. Важливе значення має стрес, як фактор ініціалізірующійгормональние порушення. Тому пухлини яєчників відносяться до болезнямцівілізаціі.
9. Ендогенні фактори: струми високої частоти, рентгенівське облученіе.Отмечен певний підвищений рівень захворюваності опухоляміяічніков в окремих регіонах з несприятливою екологіческойобстановкой. Морфогенез яєчників закінчується до 18 тижня вагітності-якщо жінка страждає вираженим токсикозом першої половини, екстрагенітальною патологією (гіпертонічна хвороба, сахарнийдіабет, пороки серця), тобто є порушення мікроциркуляції, то йде вплив внутрішньоутробно на яєчники.

70% жінок з вперше виявленою пухлиною яєчника має 3 стадіюзаболеванія, що відповідно позначається на прогнозі в отношенііжізні.
Таким чином, виділяють групи ризику.
1. Жінки, які страждають хронічними запальними заболеваніямімалого таза. Таким жінкам необхідно в комплексі терапії етіхзаболеваній рекомендувати застосування гормональних контрацептивів.
2. Жінки, які страждають гормональними порушеннями - порушення менструальногоцікла, гормональне безпліддя (відсутність вагітності).
3. Жінки, у яких в анамнезі були операції на яєчниках - цистектомія, та ін.
4. Обтяжена спадковість - пухлини яєчників, ендометріяу близьких родичів.
5. Жінки у яких рак молочної залози.
Треба сказати про первинно-множинний рак - це пухлини, гдеімеет місце єдиний патогенез (гормональні порушення - лежать воснові пухлин яєчників, пухлин матки, молочної залози, толстойкішкі). На сучасному етапі на першому місці стоїть рак молочноїзалози. Коли говорять про первинно-множинних пухлинах, то говорято метахромних пухлинах, які розвиваються послідовно вуказанних органах і синхронні пухлини - розвиваються одночасно.
6. Жінки у яких була патологічна вагітність.
Для пухлин яєчників дуже важко знайти скринінг - виявленіеопределенного симптому у великої групи хворих. Наприклад пріраке шийки матки - огляд шийки і біопсія. Почати углубленноеобследованіе необхідно починати у жінок, у яких обнаруженооб`емное освіту більше 3 см в області придатків матки прібімануальном дослідженні.

Обстеження при пухлини яєчників:
1. бімануального дослідження - не втрачає своєї актуальності навітьпри наявності хорошої апаратури. Освіта може бути горбистою, нерухоме за рахунок спайкового процесу і т.д
2. Огляд в дзеркалах: шийка матки доступна для дослідження, можносделать огляд ендометрію, взяти аспірат.
3. Пункція черевної порожнини та отримання змиву, який ісследуетсяцітологіческі.
4. Під контролем УЗД роблять пункцію освіти, а потім опятьцітологіческое дослідження.
5. УЗД: абдомінальний датчик, вагінальний датчик.
6. На сучасному етапі не використовується - пневмопельвіографія (можна побачити яєчники), гістеросальпінграфія (можна увідетьматку і труби, а яєчників при цьому не видно).
7. Комп`ютерна томографія, ЯМРТ - більш точні, пошарові ісследованія.Уточненіе метастазів в лімфовузлах.
8. Дослідження кишечника на предмет пухлини (ректороманоскопія, іригоскопія), дослідження молочних залоз (мамографія, УЗД), дослідження стану ендометрію.
9. Так як можуть бути метастатичні пухлини яєчників (з шлунка-метастаз Крукенберга, кишки, підшлункової залози) тому надоісследовать ШКТ.
10. Визначення пухлинних маркерів - максимально інформатівноеісследованіе. Пухлинний маркер - це певна білкова субстанція, яка з`являється в крові у хворого із злоякісною опухолью.В нормі ці субстанції не визначаються. Це дослідження іграетбольшую роль у моніторингу. Ці маркери виявляються у 60-70% хворих, тобто провідним моментом в діагностиці не є. У нас существуетодін універсальний маркер пухлинного процесу - це маркер трофобластіческойболезні - хоріонічний гонадотропін - визначається у 100% больнихтрофобластіческой хвороби. Буває кілька груп маркерів:
· Плацентарні антигени (хориогонин, плацентарний лактоген, бета-глюкопротеінов) .Найбільш інформативні для трофобластичної хвороби, і хоріонкарціномияічніков. Проте може бути ектопічна продукція хоріоніческогогонадотропіна пухлиною шийки матки.
· Онкопетальние антигени - їх будова схоже з будовою тканіендодермального листка - раковоембріональний антиген, альфа-фетопротеїн (визначається і контролюється протягом вагітності, і Єгор свідчить про потворність плоду) у невагітних жінок (позитивний при гепатоцелюлярного раку, пухлини яєчників, опухоліендометрія і шийки матки) . Раковоембріональний антиген являетсямаркером пухлини яєчника, шлунка, кишечника.
· Метаболічні маркери пухлини - ця група знаходиться в стадііактівного дослідження. Це ферменти - лужна фосфатаза, діестераза- маркери раку ендометрія. Простогландин.
· Антиген асоційований з карциномою яєчника - це наіболеешіроко поширений маркер.
· Антиген асоційований з серозної карциномою яєчника.
11. Лапароскопія

Останні два антигену визначаються для точної діагностики, але визначаються не в 100%. Використовуються для спостереження (ісследуютсядо операції і після операції, на предмет наявності метастазів, еффектівностьлучевой терапії і т.д.).

КЛІНІКА.
Клінічні прояви при пухлинах яєчника НЕ патогномонічни.Нарушенія менструального циклу, порушення функції суміжних органова т.д.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ.
1 стадія - пухлина обмежена яєчником
1а - капсула інтактні, один яєчник
1б - обидва яєчники, капсула інтактні
1с - розрив капсули, пухлина на поверхні, злоякісні клітини асцитичної рідини або змиві з очеревинної порожнини

2 стадія - поширення пухлини на малий таз.
2а - матка, труби
2б - інші тканини таза
2 с - злоякісні клітини в асцитичної рідини або смивеіз очеревинної порожнини.

3 стадія - внутрішньоочеревинне метастази за межами таза і / іліметастази в регіонарних лімфатичних вузлах.
3а - мікроскопічні визначаються внутрішньоочеревинне метастази
3б - макроскопічно визначаються внутрішньоочеревинне метастази до2 см
3 с - внутрішньоочеревинне метастази більше 2-х см і / або метастази врегіонарних лімфовузлах

4 стадія - віддалені метастази (виключаючи внутрішньоочеревинні).

Метастазування в лімфатичні вузли відбувається по ходу судин- параортальние лімфатичні вузли, по ходу внутрішньої подвздошнойвени і артерії.

Гістологічна класифікація (проф. Сєрова). Пояснюється многообразіегістологіческіх типів, тим що існує гістогенетичної многобразіетканей самого яєчника. Ми зупинимося на основних:
1. Епітеліальні пухлини зустрічаються найбільш часто.
· Серозні пухлини яєчника. Як правило, зустрічаються в возрасте40-50 років, односторонні, як правило містять секрет. У 60% етіопухолі обизвестлялісь.
· Муцинозні пухлини. Особливістю їх є те, що це багатокамерні, односторонні пухлини і досягають гігантських розмірів. На разрезевідна слиз.
· Ендометріоїдниє пухлини. Особливістю їх є те, що гістологіческаяструктура подібна до тканиною ендометрію. Пухлина містить рецепторик естрогенів. Вміст коричневого кольору, так як кожен месяцпроісходіт невелика кровотеча з ендометріоїдних тканини - "шоколадна"кистома.
· Темноклеточние пухлини - зустрічаються вкрай рідко, определяютсяпо наявності темних клітин. Також обизствляются.
· Пухлини Гремора - як правило, односторонні, щільного будови, не часто обизвестлялісь, часто доброякісні. Продуціруютестрогени, що проявляється безпліддям, маточним кровотеченіемза рахунок гіперплазії ендометрія, передчасний статевий розвиток, більш тривалі ментструаціі. Ця пухлина поєднується з муцінознойопухолью.
2. Пухлини з строми статевого тяжа
· Гранулезном-клітинні пухлини - продукують естрогени. Озлокачествляетсяредко, але дає проявляється гіперестрогенії
· Андробластома - пухлина, що продукує андрогени. Найчастіше болеютмолодие жінки. Одностороння пухлина, як правило, небольшіхразмеров, жовто-оранжевого кольору. У клінічній картині преобладаютсімптоми девірілізаціі, маскулінізації.
· Теком - це дуже грізна пухлина яєчника, односторонні. Встречаетсяредко, в основному в постменопаузі. Поєднуються з полисерозита (гідроторакс, асцит і ін.). мають доброякісний характер.Тріада Мейца - текома, гідроторакс, асцит. Теком вкрай редкоозлокачествляются.
3. Герміногенние пухлини
· Дісгермінома. Зустрічається в молодому, дитячому віці. Чувствітельнак променевої терапії.
· Тератоми - дермоїдна кіста (зріла тератома) - на розрізі содержітзрелие зачатки - зуби, волосся, і т.д. Малігнізується крайнередко, на відміну від незрілої тератоми.
4. Метастатичні пухлини - пухлина Крукенберга. Первинний очаг- шлунок, кишка. Це двостороннє освіту, невеликих розмірів (8-10 см в діаметрі), рухливі, горбиста. На розрізі мають ячеістоестроеніе, з солідними ділянками і слизом.
Остаточний діагноз ставиться тільки після гістологічного заключенія.Лапароскопія при цьому є лікувально-діагностичною процедурою.
Обсяг оперативного втручання при злоякісної пухлини яєчника:
· Викорінення матки з придатками і видалення великого сальніка- видалення шийки матки, матки, придатків. Великий сальник удаляютсяпотому що в 18-20% випадках виявляють мікрометастази, сальнікактівно бере участь в накопиченні і продукції асцитичної рідини (особливо при запущених стадіях).
· Аднексектомія - при доброякісному процесі.

При операції проводять уважний огляд внутрішньої вистілкікісти (можуть бути злоякісні розростання). Під час операціівиполняют експрес гістологічне дослідження.
В комплексну терапію раку яєчників включають хіміотерапію (6-8курсов). Широко використовують препарати платини. Променева терапіяіспользуется в 3-4 стадіях, при Дісгермінома. Якщо в пухлини обнаруженирецептори до гормонів, то включають гормональну терапію (депо-провера, 17-ОПК).

Використовують тимоген, інтерферрони - вкрай обережно.



Поділитися в соц мережах:

Cхоже