Діагностика изоиммунизации вагітної. Тактика ведення вагітності при изоиммунизации.

ізоімунізацію часто можна встановити на основі анамнезу. У жінок з раніше встановленим діагнозом изоиммунизации або при наявності гемолітичної хвороби плода та новонародженого при попередніх вагітностях високий ризик гемолітичної хвороби при наступній вагітності. Частиною звичайного допологового лабораторного обстеження є дослідження крові матері на наявність різних антитіл, здатних викликати значні порушення у плода *. Інтенсивність продукції антитіл виражається в тітраціонних одиницях (1: 4 1:16 і т. Д.). Під час цього обстеження можуть бути виявлені інші антитіла, які не викликають будь-яких уражень плода / новонародженого. Найбільш часто зустрічаються з цих антитіл є анти-Lewis і анти-1. При їх виявленні титри не визначають, оскільки вони не мають клінічного значення.

Титри антитіл могли, здавалося б, служити хорошими маркерами материнської продукції антитіл, але насправді вони мають обмежену діагностичну цінність. При першій вагітності з сенсибілізацією величина титру дійсно є корисним показником, але в подальшому вона фактично не має значення, так як не відображає справжнього стану плода. Навіть при першій вагітності з резус-конфліктом головна роль величини титру полягає в тому, щоб відрізнити вагітність, при якій продукція антитіл так мала, що не загрожує станом плоду, від тієї, при якій поява антитіл ймовірно матиме значні наслідки. Титр 1:16 зазвичай розглядається як критична величина, при перевищенні якої є небезпека значного ураження плода і виправдані додаткові дослідження.

Дослідження амніотичної рідини має велике значення у виборі тактики ведення сенсибілізованої вагітності. Практичне застосування аналізу амніотичної рідини почалося в 1960 р, коли Liley виявив, що рівень білірубіну в амніотичної рідини точно відображає стан плода. Все ще неясні механізми транспорту білірубіну в амніотичну рідину. Відомо, що в другій половині нормально протікає вагітності рівень білірубіну прогресивно знижується. Концентрація білірубіну в амніотичної рідини у сенсибілізованої пацієнтки повинна оцінюватися з урахуванням даного природного зниження. Вміст білірубіну в амніотичної рідини вимірюється за допомогою спектрофотометрії.

Нормальна амніотична рідина, піддана Спектрофотометричні аналізу, має характерну криву оптичної густини (ОГ), показану на малюнку. Присутність білірубіну викликає характерне відхилення кривої при довжині хвилі 450 нм. Це відхилення зазвичай позначається як АОП450. На основі новаторських робіт Liley та інших авторів були визначені взаємини між величиною АОП450, терміном вагітності і виразністю гемолітичної хвороби плода на підставі даних, отриманих дослідним шляхом.

амніотичну рідину забирають шляхом амніоцентезу між 20-й і 30-м тижнями вагітності. При необхідності амніоцентез повторюють з інтервалом 1-4 тижні в залежності від особливостей попередніх вагітностей (водянка плода, мертвонародження). Потім значення АОП450 наносять на діаграму Liley (як показано на рис. 11.2), що дозволяє оцінити ступінь вираженості анемії плода. Попадання АОП450 в верхню зону (В) зазвичай свідчить про падіння рівня гемоглобіну в крові плоду нижче 80 г / л (норма - 165 г / л) і загрозу внутрішньоутробної смерті плоду в найближчі 7-10 днів. Проводиться внутрішньоутробне переливання крові (термін вагітності менше 34 тижнів) або екстрене розродження.

попадання АОП450 в середню зону (С) діаграми Liley ебично відповідає рівню гемоглобіну в крові плоду SO-120 г / л. Припускають збереження вагітності до 32-го тижня, якщо ЛОП450 не переходить у верхню зону. Повторний амніоцентез виконують через 1 тиждень (АОП450 з зоні С2) або через 2-3 тижні (АОП450 в зоні C1). Попадання в нижню зону (Н) відображає малу ступінь або повна відсутність ураження плода (рівень гемоглобіну з крові плоду вище 120 г / л). Повторний амніоцентез виконують через 4-5 тижнів. Зазвичай пологи відбуваються в термін. Дострокове розродження проводять за достатньої зрілості легенів плода або при внутрішньоутробної загибелі плоду приблизно в тому ж терміні попередньої вагітності.

ультрасонографія може бути дуже корисною для виявлення ознак гемолітичної хвороби плода. Ранніми ознаками водянки плода є: багатоводдя, гепатоспленомегалія плоду, пов`язана з екстрамедулярним кроветворением в печінці і селезінці, і потовщення плаценти (більше 5 мм) внаслідок набряку. Для вираженої водянки плода характерні асцит, гідроторакс і гидроперикард плоду-кардіомегалія з потовщенням і зниження скоротливості міокарда желудочков- набряк підшкірної клітковини голови і кінцівок. Ступінь анемії плода можна побічно оцінити за допомогою доплерографіческого вимірювання швидкості кровотоку в низхідній аорті або церебральної артерії плода (швидкість кровотоку збільшується при зниженні вмісту гемоглобіну).

Під ультразвуковим контролем можна взяти кров плода безпосередньо з пуповини через передню черевну стінку матері (кордоцентез) і визначити групу крові та резус-фактор плоду, вміст гемоглобіну і гематокрит, рівень білірубіну і кількість ретикулоцитів, наявність резус-антитіл (за допомогою прямої проби Кумбса). У більш пізні терміни вагітності у ізоіммунізірованних пацієнток проводяться стандартні тести оцінки стану плода, оскільки здатність ураженого плоду переносити внутрішньоутробну гіпоксію під час вагітності і пологів може бути знижена.