Ускладнення катетеризації центральних вен у новонародженого

1. Пошкодження інших судин і органів під час установки.
а. Можливі як під час черезшкірної, так і хірургічної установки катетера в центральні вени.
б. До ускладнень відносять кровотеча, пневмоторакс, гемоторакс, пункцію артерії і пошкодження плечового сплетення.

2. флебіт.
а. Флебіт як реакція на механічний вплив розвивається в першу добу після установки катетера і є нормальною реакцією організму на подразнення вени катетером.
б. Лікування легкого флебита (слабовираженная еритема і / або набряк) включає застосування мазі, накладення теплого компресу і піднесене положення кінцівки.
в. Катетер видаляють при відсутності ефекту від терапії, тяжкому перебігу флебита (формування смуги запалення, пальпируемого венозного тяжа і / або появі гнійних виділень) або ознаках інфекційного токсикозу.

3. Міграція і неправильне положення катетера.
а. Може відбуватися під час установки катетера або через спонтанної міграції в будь-який момент перебування в вені. При установці катетер може потрапити в бічну вену або піти в зворотному напрямку, в результаті утворюються петлі або завитки відповідно.
б. До місць помилковою локалізації катетера відносять камери серця, внутрішню яремну, підключичну вену протилежного боку, що сходить поперекову вену і інші. В результаті можуть виникати випіт в порожнину перикарда або плевральну порожнину, аритмії, екстравазація / інфільтрація тканин і тромбоз.
в. Рішення про видалення катетера або про спробу виправити його становище приймають на підставі положення кінчика катетера. Іноді катетер не досягає центральних судин (наприклад, коштує в підключичної вени). У такому випадку можна використовувати катетер тимчасово, для введення ізотонічних рідин. За катетером доглядають так само, як при центральному розташуванні катетера.
м Катетер слід підтягнути на кілька сантиметрів при стоянні його кінчика в серці, оскільки при такому положенні можливі серйозні ускладнення: аритмії, перфорація або випіт в порожнину перикарда.
д. Описано декілька випадків самовільного виправлення неправильного положення катетера. Якщо кінчик катетера загинається петлею у внутрішню яремну вену або протилежний плечоголовний стовбур, катетер можна використовувати тимчасово для введення ізотонічних розчинів, які підходять для введення в периферичні венозні катетери, а також повторно оцінюють його стан через 24 ч. При збереженні неправильного положення катетер слід видалити.

4. інфекційні ускладнення (Найбільш часті).
а. Частота сепсису, асоційованого з наявністю катетера в судинах, варіює від 0 до 29% кількості встановлених катетерів і від 2 до 49% на 1000 днів катетеризації. При цьому найбільший ризик у новонароджених з екстремально низькою масою тіла і найменшим строком гестації.
б. Суворе дотримання протоколу по догляду за катетером центральної вени і методологію спостереження з механізмом зворотного зв`язку рекомендують для зниження частоти інфекційних ускладнень, частота яких може значно варіювати в різних відділеннях інтенсивної терапії новонароджених.
в. Лікування катетерного сепсису. Видаляють катетер, якщо це можливо. Витяг катетера в найкоротші терміни рекомендують при сепсисі, викликаному Staphylococcus aureus, грамнегативною мікрофлорою або грибами роду Candida. Починають лікування з допомогою відповідних антибіотиків без видалення катетера при сепсисі, викликаному коагулазонегатівних стафілококом, але після повторного позитивного посіві одного і того ж збудника необхідно видалити катетер.

5. дисфункція катетера.
а. Ознаки обструкції катетера: збільшення тиску в інфузоматів, неможливість інфузії або забору крові.
б. Дисфункція може виникати через неправильне положення, освіти фибринового тромбу, преципітації мінеральних лікарських препаратів або відкладення ліпідів.

в. лікування.
(1) Перевіряють стан катетера за допомогою рентгенографії органів грудної клітини.
(2) Якщо неправильне положення катетера виключено, вивчають раніше введені через катетер розчини і препарати для визначення ймовірної причини оклюзії.
(3) Видаляють катетер при відсутності екстрених показань для його стояння.
(4) Намагаються розчинити згусток тільки в тому випадку, коли обов`язково збереження катетера.
(5) Обладнання: маска, стерильні рукавички і халат, розчин антисептика, стерильний триходовий краник, шприци об`ємом 10 і 5 (3) мл, заповнені 0,2-0,5 мл препарату для розчинення згустку.

(6) Препарат для розчинення згустку.
(А) 0,1% розчин соляної кислоти для преципитатов солей кальцію або лікарських засобів з рН lt; 7.
(Б) Натрію бікарбонат 8,4%, 1 мЕкв / мл для препаратів з рН gt; 7.
(В) 70% спирт для відкладень ліпідів.
(Г) Рекомбінантний активатор тканинного плазміногену, 0,5-1,0 мг / мл для фібрінових або кров`яних згустків.
(Д) Рекомбінантна урокиназа 2000-5000 ОД / мл для фібрінових або кров`яних згустків.

(7) Методика.
(А) Строго дотримуються правил асептики.
(Б) Отсоединяют систему для внутрішньовенного вливання і ковпачок для підтримки стерильності. Після обробки антисептиком приєднують триходовий краник до павільйону катетера.
(В) Приєднують порожній шприц об`ємом 10 мл до бічного порту триходового краника і заздалегідь наповнений 3-мілілітрові шприц до іншого порту. Не можна використовувати туберкуліновий шприц.
(Г) Закривають запірний краник в сторону заздалегідь наповненого шприца і відкривають в сторону порожнього.
(Д) аспирируется порожнім шприцом, створюючи негативний тиск в окклюзирована катетері.
(Е) Одночасно, підтримуючи негативний тиск, закривають запірний краник в сторону порожнього шприца і відкривають в сторону попередньо заповненого. Негативний тиск в катетері автоматично викличе струм препарату з заздалегідь заповненого шприца в катетер.
(Ж) Вичікують час перебування препарату в катетер від 20 хв до години.
(З) Після вищезазначеного часу отримують кров з катетера, зливають аспірат і промивають катетер стерильним фізіологічним розчином. Продовжують використовувати катетер.
(І) Якщо процедура не вдалася, її можна повторити ще один раз або використовувати інший препарат для усунення згустку.
(К) можна вводити соляну кислоту безпосередньо перед або після натрію бікарбонату.
(Л) Можна спробувати використовувати постійну інфузіюрекомбінантного тканинного активатора плазміногену або урокінази в низьких дозах, якщо болюсне введення не усуває окклюзию. Слід оцінювати ризик геморагічних ускладнень.

6. Тромбоз, тромбоемболія.
а. Близько 90% випадків тромбоемболії у новонароджених пов`язані з катетерами центральних вен. До них належать такі.
(1) Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок.
(2) Синдром верхньої порожнистої вени.
(3) Тромбоз камер серця.
(4) Тромбоз ниркових вен.

б. Ускладнення венозного тромбозу включають втрату венозного доступу, потенційну небезпеку пошкодження ураженого органу або кінцівки, збільшення тромбу, емболію судин інших органів і інфекційні ускладнення.
в. Лікування тромбоемболії у новонароджених є дискутованих питанням. Тяжкість тромбозу і потенційний ризик щодо органів або кінцівок визначають обсяг необхідного лікування, включаючи тромболітичну і антикоагулянтну терапію або хірургічне втручання.

7. Позасудинний скупчення рідини.
а. Випіт в порожнину перикарда з або без тампонади серця. Дане серйозне ускладнення проявляється раптової серцево-судинною недостатністю або незрозумілою нестабільністю діяльності серцевої і дихальної систем. Відношення розмірів серця до таких грудної клітини (кардиоторакального відношення) збільшується, а також може бути парадоксальний пульс. Врятувати життя можна екстреним проведенням перикардіоцентезу.
б. Випіт в плевральну порожнину.
в. Екстравазація в середостіння.
м Гемоторакс.
д. Хілоторакс.
е. Асцит.

8. пошкодження катетера.
а. Катетер може бути пошкоджений голкою-провідником під час установки, растрескаться через надлишкового тиску на його зовнішню частину або разломаться через надмірний тиск. Інші часті причини включають зовнішнє накладення затиску, узлообразование катетера, здавлення швами і його погану фіксацію. Внутрішньосудинна частина пошкодженого катетера представляє високий ризик емболізації.
б. При пошкодженні катетера негайно захоплюють і фіксують позасудинного частина катетера для запобігання його міграції.
в. Якщо катетер непомітний зовні, здавлюють вену по ходу вище місця введення для запобігання просування катетера. Фіксують новонародженого і негайно виконують рентгенографію для визначення локалізації катетера.
м Хірургічне та / або кардиоторакального втручання може знадобитися, якщо катетер непомітний зовні.
д. Пошкоджені або зруйновані катетери повинні бути видалені. Відновлення і заміна катетера по провіднику супроводжуються ризиком інфекційних ускладнень або емболізації. Якщо немає інших можливостей для венозного доступу, то катетер іноді можна відновити, строго дотримуючись асептики і антисептики. Відновлення катетера слід розглядати як тимчасовий захід, новий катетер повинен бути встановлений якомога швидше. Деякі виробники випускають набори для відновлення катетерів з доданими інструкціями. В екстреній ситуації можна використовувати іглу- «метелика» або тупу голку.

9. вростання катетера.
а. Складнощі при видаленні катетера можуть виникати через формування фибриновой оболонки або вдруге внаслідок сепсису.
б. Лікування.
(1) Накладають теплий компрес на шкіру по ходу вени.
(2) Поступово, обережно витягують катетер.
(3) Проводять тромболітичну терапію.
(4) Видаляють хірургічним шляхом через периферичний розріз.

Відео: Порядок виконання: надключичні доступ для катетеризації підключичної вени