Рекомендації по дренированию плевральної порожнини у новонародженої дитини

Відео: Пневмоторакс. медична анімація

Фактори, що впливають на ефективність дренування плевральної порожнини:
1. Близькість повітря до отворів дренажних трубок (Повинні бути відкриті):
а. У новонароджених в положенні лежачи на спині повітря накопичується в медіальному, передньому або нижньому відділах геміторак-са. Переднє розташування кінчика трубки ідеально для евакуації |.
б. Негативний тиск в дренажній трубці може призводити до засмоктування повітря в бічні отвори і закупорювати їх.

2. Швидкість накопичення повітря пропорційна такими чинниками:
а. Потоку повітря і тиску в повітроносних шляхах. Dennis і співавт. продемонстрували в експериментах на кроликах, що позитивний тиск в кінці видиху більше 6 см вод.ст. призводить до більшої витоку повітря, ніж піковий тиск вдиху до 30 см вод
б. Розміром свища або розриву.
в. Положення новонародженого. При положенні дитини на ураженій стороні, коли геміторакса фіксований, швидкість витоку повітря менше, ніж якщо уражена сторона розташована зверху або піднята.

3. швидкість евакуації:
а. прямо пропорційна:
(1) Внутрішньому радіусу дренажної трубки (r4).
(2) градієнт тиску через трубку (DP).
(А) Створюване розрідження. Створюване негативний тиск може вплинути на внутрішньоплеврально тиск тільки в безпосередній близькості від кінчика трубки.
(Б) Позитивне внутрішньо грудний тиск під час видиху (самостійного або механічного).

рентгенограми: А - в прямій проекції показано кістозне просвітлення в підставі легкого зліва, позаду серця (вказано стрілками).
Схоже на артефакт в зв`язку з виконанням через отвір в кришці інкубатора. Також видно грубі, з нерівними контурами просвітлення інтерстиціальної емфіземи в лівій легені;
б - в бічній проекції показано просвітлення - прояв патології легень (вказано стрілками). В даному випадку пневмомедиастинум, найбільш ймовірно, розташований в лівій нижній легеневої зв`язці;
в - інтерстиціальна емфізема легенів і повітря в легеневій зв`язці часто служать провісниками насувається пневмотораксу (в даному випадку напруженого). Видно низьке розташування ендотрахеальної трубки.

б. Обернено пропорційна довжині трубки та в`язкості.
закон Пуазейля щодо потоку через трубку говорить: F = DPxr4 / 8рд, де F - поток- DP - градієнт тиску-r - радіус-h - в`язкість і l - довжина.

Запобіжні заходи при дренуванні плевральної порожнини у новонародженого

1. Слід виділяти групу ризику новонароджених з розвитку синдрому витоку повітря і підготувати обладнання для уточнення діагнозу і екстреного видалення повітря.

2. трансіллюмінація може давати хибно позитивні результати:
а. Достовірні результати:
(1) Слід контурах грудної порожнини (НЕ лімб джерела світла).
(2) Змінюється при диханні і русі.
(3) Має більш великий світловий лімб в порівнянні з таким світла з іншого здорової сторони.

б. Хибно позитивні результати:
(1) Підшкірний набряк.
(2) Підшкірний повітря.
(3) Важка легенева інтерстиціальна емфізема.

в. помилково негативні результати:
(1) Тонка стінка грудної клітки.
(2) Темна пигментированная шкіра.
(3) Ділянка над скупченням повітря під пов`язками, датчиком.
(4) Слабкий світло внаслідок пошкодження волоконно-оптичного пристрою або занадто низької напруги.
(5) Занадто світле приміщення.
(6) Аномальне сприйняття кольору у виконує процедуру.

3. На рентгенограмі слід диференціювати скупчення повітря в плевральній порожнині від складок шкіри, тимуса, ефекту Маха, артефактів або інших внеплевральном інтраторакальних скупчень повітря.

Дренування плевральної порожнини у новонародженої дитини

а - Порівняння установки дренажу спереду і ззаду для дренування повітря або рідини.
Оскільки повітря накопичується в переднемедиальной частини плевральної порожнини у новонародженого, лежачого на спині, заднє розташування кінчика трубки підходить в меншій мірі.
б - Стінка грудної клітини в поперечному перерізі.
При використанні голки або троакара для входу в плевральну порожнину глибину їх введення слід обмежити шляхом перпендикулярного накладення затиску.

4. Вибирають відповідне місце введення. Allen і співавт. рекомендують встановлювати торакостоміческую трубку в передневерхнюю частина стінки грудної клітини, в перший-третій межреберье по среднеключичной лінії для підтвердження позиції кінчика трубки попереду. Однак для введення спереду можуть підходити прямокутні трубки у вигляді свинячого хвостика, використовувані Allen і співавт. При правильно встановленої трубці в бічній частині грудної клітини її кінчик буде розташовуватися попереду, але, що більш важливо, що не буде залишатися помітного рубця на передній стінці грудної клітки і виключається пошкодження соска.
а. Зменшення частоти ускладнень.
б. Полегшення введення торакотоміческой трубки в необхідне положення:
(1) Кінчик спереду і медіально для скупчення повітря.
(2) Кінчик позаду для скупчення рідини.

5. Під час установки дренажної трубки залишають деяку кількість повітря в плевральній порожнині в якості захисного буфера між легким і стінкою грудної клітини.
а. Проводять екстрену евакуацію повітря з плевральної порожнини тільки в тому випадку, якщо пацієнт знаходиться в критичному стані. При екстреному витягу повітря видаляють до стабілізації життєво важливих функцій.
б. Укладають новонародженого таким чином, щоб місце введення було найвище розташованим ділянкою грудної клітки.
(1) Дають повітрю піднятися, щоб забезпечити захисний буфер.
(2) Направляють кінчик дренажної трубки наперед, до верхівки грудної клітини.

6. Слід пам`ятати, що швидка, повна евакуація повітря може викликати раптове збільшення середнього АТ, а також збільшення швидкості мозкового кровотоку до небажаного, що перевищує нормальні значення рівня.

7. Новонароджений в положенні лежачи на здоровому боці повинен знаходитися максимально короткий час, оскільки це призводить до додаткового погіршення вентиляції.

8. Для запобігання розриву паренхіми легкого годі було вводити голку глибше парієтальної плеври. Накладають прямий зажим перпендикулярно тілу голки для обмеження глибини введення.

9. Не використовують кісетние шви в місці розрізу для попередження сморщивания рубця.

10. Встановлено, що витік повітря зберігається після початкової евакуації при збереженні причини, тобто захворювання легенів або ШВЛ з позитивним тиском. Витік повітря припиняється у 50% пацієнтів в перші 4 дні після установки дренажу плевральної порожнини і у 83% - через 7 днів:
а. Необхідно контролювати прохідність дренажної трубки.
б. Необхідно контролювати правильність положення трубки.

в. Регулюють позитивний тиск в дихальних шляхах, що створюється апаратом ШВЛ, для мінімізації ризику подальшого витоку повітря:
(1) Зменшують час вдиху.
(2) Зменшують середній тиск в повітроносних шляхах.

м Укладають новонародженого на бік в залежності від того, з якого боку відбувається витік повітря.