Альтернативний метод катетеризації пупкової артерії. Техніка виділення пупкової артерії

Використання даного методу успішно у всіх випадках, навіть після невдалого введення катетера через куксу пуповини. При цьому способі ймовірність утворення помилкового ходу значно менше. Найбільш часта причина невдалого виділення пупкової артерії - помилкове визначення сечової протоки як судини. У зв`язку з великими часовими витратами і підвищеним ризиком, що супроводжує процедуру виділення судини, в першу чергу слід намагатися провести катетеризацію стандартним методом.

Показання для виділення пупкової артерії: Неможливість катетеризації пупкової артерії за допомогою традиційної методики, описаної вище.

Протипоказання для виділення пупкової артерії:
1. Ті ж, що для катетеризації пупкової артерії за допомогою традиційного методу.
2. Геморагічний діатез.

Устаткування для виділення пупкової артерії

1. Те ж, що і для катетеризації пупкової артерії за допомогою традиційного методу.
2. Шприц об`ємом 3 мл з 1% розчином лідокаїну без адреналіну з голкою 25-27-го розміру.
3. Лезо для скальпеля № 15 і тримач.
4. Вигнуті тонкі цапки, дві пари (вигнуті на 1/4 або 1/2).
5. Затискачі для тканин.

6. самоутримними ретрактор (наприклад, ретрактор для повік).
7. розсмоктується шовний матеріал, монофіламентний.
8. розсмоктується шовний матеріал на маленькій ріжучої голці.
9. нерассасивающіміся шовний матеріал на маленькій, зігнутої голці.
10. Голкотримач.
11. Шовні ножиці.
12. Дужки для ушивання шкіри.

Запобіжні заходи при виділенні пупкової артерії

1. Ті ж, що описані вище для традиційної методики.
2. По можливості катетер, встановлений при попередній спробі виконання катетеризації за стандартною методикою, залишають на місці, щоб полегшити ідентифікацію судини.
3. Розріз виконують на черевній стінці не дуже близько до культі пуповини.
4. Уважно визначають анатомічні орієнтири, щоб уникнути перетину або катетеризації сечоводу.
5. При розтині мезенхимального піхви уважно стежать за тим, щоб не перетнути посудину.
6. Закріплюють катетер за допомогою внутрішньої лігатури, затягують її так щільно, щоб запобігти випадковому видаленню, але досить вільно для виборчого видалення або повторного введення катетера в разі, якщо катетер забивається згустками.

Методика виділення пупкової артерії для катетеризації

1. У шлунок вводять зонд для декомпресії кишечника.
2. Обробляють шкіру новонародженого і відмежовують операційним білизною, як для катетеризації пупкової артерії (див. Вище).
3. Якщо катетер залишено на місці після попередньої спроби, також обробляють антисептиком посудину і катетер, залишаючи останній доступним для видалення.
4. Вводять 0,5 мл лідокаїну підшкірно безпосередньо нижче пупка, в місці з`єднання кукси пуповини і передньої черевної стінки.
5. Готують катетер для пупкової артерії, як для стандартної процедури, залишаючи його заповненим розчином для промивання. Визначають довжину, на яку необхідно ввести катетер, відповідно до зростання пацієнта. Віднімають 1-2 см від рекомендованої глибини введення катетера, оскільки при виділенні пупкової артерії катетер вводять під більш прямим кутом.

6. Виконують розріз полуовальной форми від 4 до 8 год умовного циферблата передньої черевної стінки в місці з`єднання з куксою пуповини.
7. Встановлюють в рану самоутримними ретрактор, щоб підтримувати її у відкритому стані.
8. Тупо затискачем типу «Москіт» розводять підшкірні тканини, ідентифікують фасцію, що покриває сечовий проток і пупкові судини. Мезенхімальний покрив складається з трьох фасциальних шарів товщиною від 1 до 3 мм. У глибоко недоношених немовлят вона ледь помітна, у доношених може бути потовщена, що потребують розтину через піхву, а не тупого поділу.
9. Одночасно піднімаючи фасцію двома зажимами, виконують маленький розріз між їх кінчиками. Розширюють розріз ножицями до розміру шкірного. У недоношених немовлят просто розводять фасції.
10. Вигнутими зажимами типу «Москіт» поділяють фасцію по середній лінії і ідентифікують сечовий проток.
Сечовий проток - блискучий тяж білого кольору, розташований по середній лінії. Для підтвердження його положення потягують в краніальному напрямку, при цьому в рані стане видно дно сечового міхура. Пупкові артерії розташовані позаду і латерально з кожного боку, але не стикаються з сечовим протокою.

11. Ідентифікують пупкові артерії, що лежать з кожного боку сечової протоки. Судини з навколишніми тканинами виглядають більшими. Якщо підняти посудину, каудального потовщення не видно, що відрізняє посудину від сечової протоки. Якщо при попередній спробі був залишений катетер, при пальпації цій галузі легко визначити посудину. Попередні невдалі спроби з неможливістю провести катетер більш ніж на кілька сантиметрів зазвичай пов`язані з утворенням периваскулярной гематоми внаслідок нерозпізнаної перфорації і відшарування внутрішньої оболонки з формуванням помилкового ходу.
12. Слід уникати проникнення в черевну порожнину. У новонароджених з дуже невеликою кількістю підшкірно-жирової тканини проникнення в черевну порожнину відбувається дуже часто. В такому випадку вправляють петлі кишечника через місце розриву і ретельно, вкрай обережно вшивають очеревину розсмоктується нитками, при цьому стежать, щоб у шов не потрапила стінка кишки. Призначають антибіотики для профілактики перитоніту.
13. Вставляють кінчик затиску типу «Москіт» під посудину і простягають під ним подвійну нитку монофіламентних розсмоктуються шовного матеріалу. Розташовують нитки на відстані 1 см один від одного.
14. Піднявши за допомогою лігатур посудину, шовними ножицями розсікають його стінку на три чверті діаметра. Остерігаються перетину судини, розсікають акуратно і проникають в просвіт. При повному перетині артерії і в тому випадку, якщо встановити катетер не вдасться, прошивають хвостовій кінець артерії для запобігання кровотечі.
15. Для розширення артерії використовують вигнутий затиск або мандрен катетера.

16. Проводять катетер через отвір на заздалегідь визначену довжину, перевіряючи отримання крові кожні кілька сантиметрів. Катетер повинен просуватися без опору.
17. Асистент перевіряє кровообіг в нижніх кінцівках. При правильному встановленні катетера воно задовільний. Після цього фіксують катетер, щільно затягуючи нижню лігатуру навколо катетера.
18. Використовуючи розсмоктується шовний матеріал, вшивають фасцію і зближують підшкірні тканини. Hashimoto et al. запропонували альтернативну методику, яка дозволяє повторно встановити катетер в разі тромбозу катетера або його оклюзії. Вони розпускають лігатуру навколо артерії після того, як катетер встановлений у відповідному положенні, потім рекомендують фіксувати артерію тим же швом, яким вшивають фасцію, і, таким чином, створюють артеріодермальную фістулу. В такому випадку легко знайти місце установки катетера і використовувати його повторно.
19. вшивають шкіру нерассасивающіеся шовним матеріалом або шкірними скріпками після повторної обробки антисептиком.
20. Катетер можна додатково фіксувати, використовуючи метод моста.

видалення катетера:
1. Знімають всі пов`язки і повільно видаляють катетер, як описано вище.
2. Якщо внутрішня лигатура навколо катетера затягнута занадто туго, для того щоб видалити катетер з незначним зусиллям, розсікають і зрізають лігатуру після обробки шкіри антисептиком.
3. Притискають місце катетеризації для зупинки кровотечі.
4. Зшивають краю рани за допомогою шкірних дужок.

Ускладнення виділення пупкової артерії для катетеризації:
1. Катетеризація сечового протоку.
2. сечоміхуреві-пупкової свищ.
3. Перетин сечової протоки з сечовим асцитом.
4. Перфорація або розрив сечового міхура (Nagarajan показав, що після спорожнення сечового міхура перед процедурою ризик його пошкодження мінімальний).
5. Перетин пупкової артерії і кровотеча.
6. Розтин очеревини (з можливою евісцерація).
7. Кровотеча з операційної рани.