Біль у грудній клітці. Фізикальне обстеження

Відео: Фізикальне обстеження пацієнта Грудна клітка і легкі

фізикальне обстеження

Незважаючи на те що основне значення в оцінці хворого з нетиповими болями в грудній клітці має анамнез, на деякі ключові моменти фізикального дослідження також слід звертати увагу.

У більшості хворих з болями, зумовленими порушеннями кістково-м`язової системи, відзначається локальна чутливість при пальпації, тому необхідно проводити пальпацію всієї передньої стінки грудної клітки.

Необхідно також пропальпувати субакромеальную суглобову сумку і сухожилля надостной м`язи, запалення яких може викликати відчуття дискомфорту в області лівого плеча і передньої грудної стінки.

Біль при бурситі і тендовагініті зазвичай посилюється при відведенні плеча більш ніж на 90 °.

У хворих з класичним синдромом Титце при об`єктивному дослідженні виявляється характерне вибухне, однак відсутність цієї ознаки не виключає можливості кістково-м`язового походження болю в грудній клітці.

Якщо біль визначається при локальній пальпації, дуже важливо визначити, чи та це біль, на яку скаржиться хворий. У багатьох випадках істинної стенокардії в тій чи іншій мірі теж відзначається локальна чутливість при пальпації, тому лікар не повинен розцінювати локальну чутливість ознакою ураження тільки кістково-м`язової системи.

У хворих з артритом шийного відділу хребта або розривом шийного міжхребцевого диска біль зазвичай посилюється при повороті голови. Крім того, у них нерідко виявляється спазм м`язів шиї.

У хворих на ревматоїдний артрит, який проявляється болем в грудній стінці, повинні визначатися і інші ознаки системного захворювання.

У випадках болів, викликаних захворюваннями легенів, можуть визначатися вологі або сухі хрипи, а також шум тертя плеври. Однак у багатьох хворих з вірусним плевритом шум тертя плеври вислуховується.

У хворих з атиповими болями в грудній клітці, зумовленими захворюваннями шлунково-кишкового тракту, дуже рідко виявляються значущі фізикальні симптоми. Проте у хворих з виразковою хворобою шлунка і холециститом може відзначатися локальна болючість при пальпації в епігастральній ділянці або в правому верхньому квадранті живота, особливо в періоди загострення.

У хворих зі стенозом аортального клапана і ідіопатичним гіпертрофічним подклапанного стенозом аорти зазвичай визначаються характерні шуми, які посилюються при виконанні проби Вальсальви. У хворих з пролапсом мітрального клапана виявляється характерне клацання в середині систоли або систолічний шум в кінці систоли.

Якщо біль у грудях обумовлена перикардитом, визначається шум тертя перикарда, який зазвичай краще завжди вислуховується в положенні сидячи при максимальному вдиху. Необхідно підкреслити, що біль при перикардиті, як правило, відчувається в горизонтальному положенні і посилюється при глибокому диханні.

У проміжках між больовими нападами у пацієнтів зі стенокардією чіткі фізикальні симптоми виявляються вкрай рідко. Визначення артеріальної гіпертензії, четвертого тону серця або шкірних ознак гіперхолестеринемії збільшують підозра на коронарну хворобу серця, однак жодним чином не дозволяють поставити діагноз стенокардії.

У той же час під час епізоду гострого болю часто виявляються збільшення частоти серцевих скорочень і підвищення артеріального тиску. Крім того, четвертий або третій тони серця можуть прослуховуватися в період гострої ішемії міокарда, а у деяких хворих також з`являється проходить шум внаслідок дисфункції папілярного м`яза.

Під час нападів гострого болю у хворих на стенокардію спокою зазвичай відзначаються підвищене потовиділення і хворобливий вигляд, в той час як багато пацієнтів з атиповими болями в грудній клітці, що виникають від інших причин, взагалі не виглядають хворими.

діагностичні дослідження

У багатьох хворих попередньо про причини атипової болю в грудній клітці можна судити без лабораторних досліджень. Аналізи крові можуть допомогти лише в рідкісних випадках, хоча збільшення ШОЕ вказує зазвичай на артрит або інший запальний процес-залізодефіцитна анемія - на діафрагмальну грижу або виразкову хворобу шлунка, порушення засвоєння глюкози і гіперхолестеринемія - на ішемічну хворобу серця.

Рентгенографія грудної клітини теж нечасто дозволяє виявити будь-які порушення, однакчо її зазвичай виробляють для виключення пневмотораксу та злокаественних новоутворень, які можуть викликати роздратування плеври або болю в грудях, і застійної серцевої недостатності.

електрокардіографія 

На підставі електрокардіограми, зареєстрованої в спокої, неможливо поставити точний діагноз стенокардії, але деякі зміни на ЕКГ значно збільшують ймовірність того, що біль обумовлена ішемічною хворобою серця. Наприклад, патологічні зубці Q, які свідчать про перенесений раніше інфаркт міокарда, фактично є підтвердженням коронарної хвороби.

Однак, якщо хворий запевняє, що випробовується їм зараз біль абсолютно не схожа на ту, яку він відчував під час інфаркту, такий біль швидше за все не пов`язана зі стенокардією. І, навпаки, якщо біль схожа на ту, яку він відчував при попередньому інфаркті міокарда, ця біль, найімовірніше, викликана на ішемічну хворобу серця, який би атипової вона не здавалася.

Нарешті, якщо результати електрокардіографії вказують на наявність перенесеного раніше інфаркту міокарда у хворого, що не має в анамнезі вказівок на інфаркт, необхідно пам`ятати, що тривало існуюча атипова біль в грудній клітці може бути проявом інфаркту міокарда, після якого виникла стенокардія.

Електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка або зміни сегмента ST і зубця Т, які свідчать про ішемії міокарда, нерідко виявляються у хворого з артеріальною гіпертензією, яка не страждає на коронарну хворобу і стенокардією. Незважаючи на це, як показало Фрамінгамского дослідження, електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка відносяться до основних факторів ризику ішемічної хвороби серця і збільшують ймовірність ішемії міокарда при атипових болях в грудній клітці.