Невідкладна медична допомога при гемоторакс

Гемоторакс найчастіше виникає внаслідок кровотечі з пошкодженої легені. Однак компресійний ефект вилилась крові, висока концентрація тромбопластину в легких і низький тиск в легеневих артеріях сприяють зменшенню кровотечі з легеневої паренхіми. Отже, наявність триваючого і сильної кровотечі в грудній порожнині дозволяє запідозрити тяжке ушкодження центральних відділів легкого або великих судин. Оскільки міжреберні артерії (за винятком перших двох) відходять безпосередньо від аорти, кровотеча з них також може бути інтенсивним і наполегливим.

Патофізіологія 

Кров з плевральної порожнини повинна бути видалена повністю і як можна швидше. Гемоторакс не тільки обмежує вентиляцію і венозний повернення, а й сприяє загущення вивільняються фібринолітичних субстанцій, які можуть діяти як антикоагулянти, сприяючи продовженню внутригрудного кровотечі. Кровотеча з безлічі дрібних судин зупиняється досить швидко після видалення гемоторакса.

діагноз 

Наявність гемотораксу після травми слід запідозрити при ослабленні дихальних шумів і притуплення перкуторного звуку на ураженій стороні. Скупчення рідини більше 200-300 мл зазвичай визначається на якісних рентгенограмах, виконаних у положенні пацієнта стоячи або лежачи на животі. Якщо знімок отриманий в положенні пацієнта лежачи на спині, то навіть скупчення до 1000 мл крові може залишитися невиявленим.

лікування 

торакоцентез 

Дуже невеликий і стабільний гемоторакс не завжди вдається видалити, однак він підлягає ретельному спостереженню. Якщо гемоторакс представляється досить великим для дренування, ми уникаємо голкові аспірації і видаляємо його з допомогою грудного дренажу. Аспірація крові через пункційну голку зазвичай буває неповною і може стати причиною виникнення пневмотораксу або інфікування гемоторакса.

Дренування плевральної порожнини 

техніка. Для дренування гемотораксу найкращою є широка дренажна трубка (французька трубка № 32-40). Вона вводиться по середній пахвовій лінії в п`ятому міжребер`ї. Пацієнт повинен перебувати в положенні сидячи (якщо це можливо) - катетер направляють назад і вгору, з тим щоб зменшити ризик пошкодження високостоящую купола діафрагми. При наполегливому гемотораксе і мінімальному діаметрі грудної трубки остання або закупорюється згустками крові, або не проходить в потрібну область. При неправильному функціонуванні трубки потрібне швидше її переміщення, ніж промивання.
Промивання з метою видалення згустків рідко приносить успіх більш ніж на 5 хв і може викликати серйозне зараження. Однак якщо на рентгенограмах, отриманих в положенні пацієнта лежачи на животі, визначається зміщення рідини, це означає, що частина крові залишається в рідкому стані-вона може бути видалена через іншу дренажну трубку.
антибіотики. Відносно доцільності застосування антибіотиків у пацієнтів, що мають грудні дренажі при травматичному гемоторакс, висловлюються суперечливі думки. У проспективному рандомізованому дослідженні з використанням подвійного сліпого методу Grower і співавт. показали, що введення кліндоміцін (300 мг в / в кожні 6 год) знижує частоту інфекції з 16% (6 з 37) в контрольній групі до 3% (1 з 38) у отримували антибіотики.
Mandal і співавт., Проте, відзначили нульову частоту інфекції (0 з 40) при внутрішньовенному введенні доксицикліну (початкова доза 200 мг, а потім 100 мг кожні 12 год) - у контрольній же групі частота інфекції склала 3% (1 з 40), т. е. була фактично такий же, як в цьому дослідженні.
За даними Caplan, у пацієнтів з важкими ушкодженнями при сліпий травмі грудей, у яких проводилося дренування при торакостоміі, частота емпієми плеври досягала 16%. У більш пізніх серіях спостережень (Daly і співавт.) Різні ускладнення відзначені у 15 з 164 (9%) пацієнтів, які вимагали торакостоміческого дренування при тупий травмі грудей. У 3 випадках ускладнення були пов`язані з недбалим (неточним) введенням дренажу, а в 4 - спостерігався розвиток пневмотораксу після видалення дренажної трубки. У 8 пацієнтів (4,9%) були отримані позитивні культури з плевральної порожнини або місць розташування дренажу, проте в 5 з них флора виявилася непатогенної.
реінфузія. Реінфузія крові у пацієнтів з масивною кровотечею в грудну порожнину може знизити потребу в консервованої крові і зменшити ризик, пов`язаний з гемотрансфузией. Кров, що вилилася в грудну порожнину, ідеально підходить для даного методу, оскільки вона зазвичай не забруднена жовчю або кишковим вмістом. Однак в нашому госпіталі, як правило, буває простіше і швидше отримати кров з банку, якщо тільки кровотеча не є хірургічно неконтрольованим і кров не належить до рідкісної групи.

торакотомія 

У більшості пацієнтів з інтраторакального кровотечею можливо адекватне лікування за допомогою внутрішньовенної інфузії рідин і евакуації гемотораксу через дренажну трубку. Тільки 9% наших пацієнтів з проникаючим пораненням грудей потрібна торакотомия з приводу триваючого кровотечі.
Торакотомія при інтраторакального кровотечі показана в наступних випадках:
  • при нестабільності життєво важливих функцій організму;
  • при крововтраті з грудної порожнини більше 1,5-2 л в перші 12-24 год;
  • якщо кількість дренируемой крові (через грудні трубки) перевищує 300 мл / год протягом 3-4 год або більше;
  • виявлення при рентгенографії заповнення плевральної порожнини кров`ю більш ніж на половину. 
Іноді, якщо дренажна трубка встановлена з самого початку, кров витікає назовні страхітливо швидко. Якщо стан пацієнта в міру дренування поліпшується, то процедура і спостереження тривають. Однак якщо в ході дренування життєво важливі функції порушуються, то цілком ймовірно, що втрата тампонирующего ефекту гемотораксу обумовлює відновлення серйозної кровотечі з легень. Дренажі перекривають і пацієнта направляють в операційну.

Торакотомія в ОНП 

Стає все більш очевидним, що торакотомия в умовах відділення невідкладної допомоги може врятувати життя лише окремим пацієнтам. За даними нещодавно проведеного Washington і співавт. дослідження, виживаність пацієнтів з Торакотомія, виконаної в ОНП з приводу зупинки серця внаслідок проникаючого поранення грудей, шиї або кінцівок, склала 30%. На противагу цьому ніхто з пацієнтів з відсутністю ознак життя на місці події або ж отримали травму живота або голови, не вижив.
Р. Ф. Вільсон, Ц. Стапгер

Поділитися в соц мережах:
Увага, тільки сьогодні!
Cхоже