Перша медична допомога при ушкодженні легенів

Патологічні зміни при контузії легень включають інтерстиціальний набряк з пошкодженням капілярів, що призводить до екстравазації крові в інтерстицій і альвеоли. Збільшення інтерстиціального набряку і перибронхиальная екстравазація еритроцитів є причиною прогресивного зменшення розтяжності легких, а також посилення фізіологічного шунтування і гіпоксемії протягом як мінімум 24-48 год. Якщо протягом цього часу вдається попередити ателектази і пневмонію, то відновлення легких, як правило, відбувається швидко .

Помірне та широка затемнення областей легкого, прилеглих до пошкодженої грудної стінці, на рентгенограмі, отриманої відразу ж після тупої травми, зазвичай розглядається як контузія легкого. Однак ступінь легеневого ушкодження, що встановлюється при торакотомії або аутопсії, зазвичай буває значно більшою, ніж передбачалося. Як правило, рентгенологічні зміни при контузії легень або респіраторному дистрес-синдромі дорослих запізнюються принаймні на добу в порівнянні зі змінами лабораторних показників. Показники газів артеріальної крові зазвичай прогресивно погіршуються в перші 24-48 год у міру посилення переміщення води в область пошкодження легеневої паренхіми.

Лікування контузії легень на самому початку включає підтримку адекватної вентиляції. При необхідності проводяться фізіотерапевтичні процедури, блокада міжреберних нервів, епідуральна анестезія, викликання кашлю і відсмоктування слизу з трахеї і бронхів. Якщо потрібно допоміжне дихання, то примусова вентиляція з позитивним тиском в кінці видиху зазвичай дозволяє забезпечити набагато кращу оксигенацію, адекватну гемодинаміку і більш ранню скасування цієї допомоги в порівнянні зі стандартною допоміжної або штучною вентиляцією легенів.

Необхідність застосування стероїдів спірна. Chenery і співавт., Грунтуючись на даних невеликого експериментального дослідження, відзначили, що великі дози стероїдів зменшують площу контузії легкого, імовірно завдяки збереженню лізосом, зниження проникності капілярів і протизапальним ефектом.

Пацієнтам з ушкодженням одного легкого, які погано реагують на звичайну механічну вентиляцію, може допомогти незалежна синхронна вентиляція, здійснювана через двухпросветний ендобронхіальний катетер. Цей метод допомагає попередити надмірне роздування здорового легкого і недостатнє - пошкодженого легкого з поганою розтяжністю тканини.

Легенева гематома представляєвеликий розрив паренхіми, заповнений кров`ю. Гематоми зазвичай спонтанно розсмоктуються протягом декількох тижнів-проте в разі їх інфікування можливе формування абсцесів, погано піддаються лікуванню. Інфікування гематоми більш ймовірно після торакотомії або при тривалому дренуванні плевральної порожнини, особливо в разі неповного розправленнялегені.

Серйозне кровотеча при тупий травмі звичайно виникає внаслідок розриву легені гострими кінцями зламаних ребер. Іноді кровотеча обумовлено розривом вже наявних легеневих спайок, який відбувається при зміщенні легкого щодо грудної стінки в момент різкого гальмування. У деяких випадках таке кровотеча буває досить потужним і здатне викликати шок.

При лікуванні пацієнтів з проникаючим пораненням грудей (особливо при наявності кульових поранень, а також ран, що супроводжуються кровохарканням) повинна використовуватися ШВЛ з позитивним тиском. В результаті високого тиску при вентиляції повітря з пошкодженого бронха може надходити у відкриту легеневу вену, що призводить до системної повітряної емболії. Це, ймовірно, служить причиною виникнення серйозної аритмії і раптову смерть, які спостерігаються у багатьох пацієнтів з важким проникаючим пораненням грудей. У разі виникнення системної повітряної емболії проводиться негайна торакотомія для стискання пошкодженої ділянки легені з наступною аспірацією повітря з серця і аорти.

Для евакуації повітря з коронарних артерій може знадобитися відкритий масаж серця з пережатием висхідної аорти або підключенням кардіопульмонального шунта. Раннє використання гіпербаричної оксигенації протягом 3-5 днів може зменшити деякі важкі неврологічні розлади.

Кровотеча в просвіт бронхів погано переноситься і може швидко привести до смерті при переповненні альвеол кров`ю і виникненні тяжкої гіпоксемії. Пацієнти з внутрішньобронхіальних кров`ю гинуть швидше від "утоплення", Ніж від гіповолемічного шоку. Комбінація шоку і внутрібронхіального крововиливу асоціюється з високою летальністю і може швидко знизити транспорт кисню до рівня менше 25% від норми. Слід оберігати неушкоджене легке від попадання в нього крові і як можна частіше проводити назотрахеальной відсмоктування і бронхоскопію.

При наявності показань торакотомия виконується в положенні пацієнта на спині (з використанням переднього доступу) або в положенні на животі (при задньому доступі) для запобігання затікання крові в неушкоджене легке. У разі сильної кровотечі може використовуватися двопросвічуюча ендотрахеальний трубка (Carlen) для обмеження затікання крові в одну легеню. При відсутності такої трубки або неможливості її введення можна провести однопросветную трубку за гнучким бронхоскопії в лівий головний бронх. Балон на ендотрахеальної трубці при необхідності може бути роздутий. У разі кровотечі з лівої легені ендотрахеальний трубка буде перешкоджати надходженню крові в праве легкое- при цьому вентиляція правої легені може підтримуватися спонтанно або через іншу ендотрахеальну трубку.

У деяких випадках кровотеча може бути зупинене тільки шляхом окклюзірованія ураженого бронха за допомогою артеріального балонного катетера Фогарті або марлевих тампонів. Очевидно, що це тимчасовий захід, що вживається до остаточної зупинки кровотечі оперативним шляхом.

Освіта артеріовенозних свищів нехарактерно для проникаючого поранення грудей, так як різниця тиску між легеневими артеріями і венами невелика. Однак висока ступінь шунтування в легкому при єдиною залишкової щільності легенів повинна викликати певну підозру на наявність фістули.

Аспірація шлункового вмісту досить часто спостерігається при важкій травмі, особливо якщо пацієнт знаходиться в несвідомому стані. Якщо вона розпізнається відразу, то здійснюється негайно зрошення трахеобронхіального дерева буферним сольовим або бікарбонатним розчином, що дозволяє знизити тяжкість хімічного пневмоніту.

Рентгенологічні зміни, характерні для аспіраційного пневмоніту, нерідко з`являються більш ніж через добу. Відсмоктування з трахеї частинок їжі, рідини, що містить жовч, або густого матеріалу, що нагадує каву, служить показанням до термінової бронхоскопії.

Якщо пацієнт лежить на спині, то аспіраційна пневмонія схильна зачіпати задні відділи легенів, особливо верхній сегмент правої нижньої частки, задній сегмент правої верхньої частки і верхній сегмент лівої нижньої частки. Така пневмонія часто закінчується некрозом і формуванням абсцесу легкого.

Раннє використання внутрішньовенних кортикостероїдів в дозах, еквівалентних 100-200 мг гідрокортизону, які вводяться кожні 4-6 год після аспірації, дуже суперечливе. Кортикостероїди сприяють зменшенню запальних змін в легенях, проте їх застосування доцільно лише в тому випадку, якщо введення препарату розпочато через 1-2 години після аспірації.

Якщо в трахеобронхиальное дерево аспірованої рентгеноконтрастное чужорідне тіло, то воно, як правило, легко розпізнається. Однак неконтрастні чужорідні тіла інколи роками залишаються в дрібних бронхах, викликаючи повторні легеневі інфекції або кровохаркання, поки їх не виявлять. Існуючий або відновляється кашель, ателектази або пневмонія при травмі грудей служать показанням до бронхоскопії. Одержує рентгенограми легенів на вдиху і на видиху полегшує діагностику ефекту односпрямованого клапана, обумовленого чужорідним тілом- при цьому визначається недостатнє звільнення одного легкого при видиху.

Р. Ф. Вільсон, Ц. Стапгер

Поділитися в соц мережах: