Перша допомога при астмі: оцінка тяжкості астматичного нападу

При надходженні хворих з гострою астмою в відділення невідкладної допомоги лікар повинен правильно оцінити тяжкість нападу не тільки для визначення необхідності госпіталізації, але і для ідентифікації хворих з ризиком розвитку дихальної недостатності. На щастя, астматики рідко вимагають інтубації або штучної вентиляції. Однак там, де ці заходи необхідні, вони можуть бути жізнеспасающей, так як стан хворих з астмою іноді дуже швидко погіршується.
Що ж таке "важка астма"? термін "статус астматікус" використовувався для позначення важкого астматичного стану, близького до дихальної недостатності. Однак цей термін не дуже точним і не дає лікаря додаткового проникнення в сутність стану хворого, що необхідно для вибору тактики лікування. Оскільки значення терміна "статус астматікус", Мабуть, по-різному розуміється лікарями, краще уникати цього виразу, змінивши його більш точним і простим - "важка астма".

Відео: Як зняти напад бронхіальної астми без інгаляторів і ліків

Важка астма - це РЕФРАКТЕРНИХ становище, пов`язана з високим ризиком і вимагає негайного та інтенсивного лікування для запобігання дихальної недостатності. Хворі з важкою астмою не відповідають об`єктивним поліпшенням прохідності дихальних шляхів на початкові лікувальні заходи, зазвичай проводяться у відділенні невідкладної допомоги і включають аерозольну терапію бета-адренергічними препаратами, внутрішньовенне введення теофіліну і кортикостероїдів, а також аерозольна введення антихолінергічних агентів. Що стосується механізму обструкції повітряного потоку, відсутність швидкого поліпшення при бронходилататорними терапії вказує на значне освіту слизових пробок і набряку слизової оболонки - стану, для повного вирішення яких потрібен тривалий час (багато днів або навіть тижнів).

Профіль астматика з високим ризиком 

Деякі дані про хворого і відмітні ознаки гострого епізоду астми дозволяють лікарю прогнозувати розвиток ситуації з високим ризиком. Ризик поганого результату вище у хворих із стероїдною залежністю, лабільним клінічним перебігом астми (виражені і швидкі коливання ступеня бронхоспазму) і попереднім анамнезом дихальної недостатності, яка вимагала інтубації та механічної вентиляції.
Хворі, які не відповідають на лікування в умовах відділення невідкладної допомоги швидше за все ігнорували поступове наростання симптоматики протягом декількох днів перед зверненням за медичною допомогою, що і дало час для формування слизових пробок і виникнення набряку слизової оболонки. В цьому відношенні важка астма часто розглядається як "криза зневажливого ставлення" хворого до свого здоров`я. Однак і лікар нерідко вносить свій вклад в поганий результат, неадекватно оцінюючи тяжкість нападу, запізнюючись із застосуванням кортикостероїдів (або призначаючи їх в субоптимальних дозах) і використовуючи на початку лікування седативні засоби, здатні призвести до зупинки дихання.

Зіставлення суб`єктивної і об`єктивної терапії 

Часто і хворий, і лікар не дооцінюють тяжкості бронхіальної обструкції. Фактично добре відомо, що ступінь фізіологічного погіршення при гострій астмі погано корелює з більшістю ознак і симптомів захворювання. Хоча дослідження, що використовують об`єктивні вимірювання (такі як максимальна швидкість повітряного потоку на видиху), показують, що багато досвідчених хворі більш точно, ніж їх лікарі, прогнозують ступінь обструкції повітряного потоку, далеко не всі хворі здатні зробити подібний аналіз.
Сприйняття диспное часто співвідноситься в більшій мірі із змінами инспираторной опірності і роботою дихання, ніж зі ступенем експіраторних обмежень. Хворі часто не можуть у визначенні моменту відновлення вихідного рівня дихальної функції, зазвичай недооцінюючи ступінь функціональних розладів. Проте лікарям рекомендується відзначити суб`єктивні скарги, що пред`являються астматиком.
Лікарська оцінка стану хворого грунтується на даних об`єктивного дослідження, таких як збільшення частоти дихання, скорочення грудино-ключично-соскоподібного м`язів, парадоксальне дихання, парадоксальний пульс і зниження інтенсивності дихальних шумів при збільшенні продовж-ності експіраторной фази. Як уже зазначалося, незважаючи на загальновизнане значення галасливого, свистячого дихання як показника обструкції, ця ознака не корелює з виразністю обструктивного процесу.
Як показують численні дослідження, успішність лікування гострої астми у відділенні невідкладної допомоги залежить від ступеня об`єктивного поліпшення легеневої функції. Вимірювання FEV і PEFR доцільно при визначенні ймовірності госпіталізації для того чи іншого хворого. При використанні вищевказаних об`єктивних критеріїв лікар може з великою надійністю визначити подальший перебіг захворювання (можливість тривалої ремісії або ймовірність нового нападу астми).

Загрозливих ознак важкої астми 

Деякі об`єктивні ознаки, які визначаються при обстеженні хворих з гострою астмою в кабінеті невідкладної допомоги, повинні насторожити лікаря щодо потенційно несприятливого результату. Проведення спірометрії і визначення PEFR значною мірою підвищують можливості лікаря у розпізнаванні важкого нападу астми. Однак виконання спірометрії у деяких астматиків досить важко, так як форсований видих провокує у них бронхоспазм.
У таких випадках можна провести вимірювання PEFR, яке легше переноситься хворим, оскільки не вимагає форсованого видиху за все повітря, що знаходиться в легенях. Між цими двома методами об`єктивного визначення ступеня обструкції повітряного потоку відзначається хороша кореляція. Важка астма характеризується показником FEV, менш 1,0 л і PEFR менше 80 л / хв, тоді як помірне погіршення стану асоціюється з FEV, від 1,0 до 1,5 л з PEFR від 80 до 200 л / хв.
Погіршення показників газового складу артеріальної крові є грізною ознакою у важко хворих астматіков- гіпоксемія і гіперкарбія (PaCOl більше 45 мм рт.ст.) говорять про наступаючу дихальної недостатності.
Слід зауважити, однак, що хоча гази артеріальної крові зазвичай визначаються в ході початкових заходів у хворих з гострою астмою в ОНП, це діагностичне дослідження явно переоцінюється. Оцінка стану оксигенації зовсім не вимагає аналізу газів артеріальної крові. Оскільки при астматичному нападі майже завжди присутній слабо або помірно виражена гіпоксемія, цілком виправдано може бути розпочато застосування додаткового кисню.
Адекватне насичення киснем артеріальної крові (gt; 90%) може бути підтверджено новим неінвазивним методом - пульсоксиметр. Справжньою метою дослідження газів крові являє¬-ся визначення РаСо2- У цьому плані дані аналізу газів не інформують лікаря про те, "наскільки хворий хороший"- Скоріше вони служать для того, щоб показати, "наскільки він поганий" в даний момент. Таким чином, визначення газів повинно резервуватися для хворих з явним згасанням функції дихання і ознаками ментального розлади або для хворих, стан яких не поліпшується або навіть погіршується після початкового лікування у відділенні невідкладної допомоги.
Використання результатів аналізу газів без урахування вищесказаного рідко впливає на вибір лікувальної тактики. Ці результати повинні інтерпретуватися у світлі загальної клінічної картини у даного хворого. Так, лікар повинен зазначити поліпшення або погіршення клінічного стану хворого-нормокарбія є ознакою погіршення тільки в тому випадку, якщо хворий дійсно поганий. У злісного курця або огрядного хворого гіперкарбія може виникнути передчасно і зовсім не означає ту ж ступінь ризику, що і у хворого без цих особливостей.
Порушення ментального статусу припускають важкі фізіологічні зміни і (якщо тільки вони швидко не знімається) служать показанням до інтубації і штучної вентиляції. Передсердні або шлуночкові аритмії можуть відображати численні стреси в організмі, такі як гіпоксемія, ацидоз і підвищений рівень циркулюючих в крові катехоламінів. Парадоксальний пульс більше 20 мм рт.ст. вказує на серйозне погіршення легеневого статусу, що зазвичай корелює з показниками FEV, менше 1,25 л.

Відео: 13 частина Бронхіальна астма

Виникнення пневмотораксу під час гострого астматичного нападу є потенційно фатальним ускладненням, яке повинно бути ліквідовано дуже швидко. У більшості подібних випадків бажано проведення торакостоміі для попередження дихальної недостатності або циркуляторного порушення внаслідок напруженого пневмотораксу. Інші часто згадувані загрозливих ознак, такі як гіпертензія, тахікардія і навіть "тиха" астма, по суті не додають нічого нового до викладеного вище.

Показання до госпіталізації 

Критерії госпіталізації хворих наведено в табл. 1. У більшості випадків оцінка стану хворого може бути дана менш ніж за годину. Оскільки бронхоконстрикция при відповідному лікуванні швидко оборотна, нещодавно виник астматичний напад, обумовлений головним чином скороченням гладкої мускулатури бронхів, можна відрізнити від епізодів астми, повільно відповідає на лікування і пов`язаної з утворенням слизових пробок і значним набряком слизової оболонки.

Відео: бронхіальна астма

Таким чином, астматики, у яких не спостерігається значного суб`єктивного і об`єктивного поліпшення протягом 30-60 хв, швидше за все зажадають багатоденного інтенсивного лікування для усунення складної обструкції повітряного потоку. Як вже говорилося вище, об`єктивна оцінка (визначення FEV, або PEFR) має найважливіше значення для адекватного лікування гострої астми.

Таблиця 1. Критерії госпіталізації при гострій астмі

  • Звернення за медичною допомогою в ОНП в попередні 3 дні
  • Відсутність суб`єктивного поліпшення після лікування
  • Збільшення FEV, після лікування не більше ніж на 500 мл (або абсолютне значення lt; 1,6 л)
  • Збільшення PEFR після лікування не більше ніж на 15% відносно початкової величини (або абсолютне значення lt; 200 л / хв)
  • Зміни ментального статусу (летаргія, збудження, крайнє знемога, сплутаність свідомості)
  • Збереження гіперкарбіі після лікування
  • наявність пневмотораксу
С. Шерман

Поділитися в соц мережах:

Cхоже