Перша допомога при гострій обструкції верхніх дихальних шляхів

Найбільш важливими ознаками і симптомами обструкції дихальних шляхів є прискорене дихання і стридор. Стридор може бути експіраторним або інспіраторним і зазвичай більш виражений при захворюваннях гортані. Стридор на вдиху, як правило, пов`язаний з обструкцією в середній частині голосової щілини або над нею, а стридор на видиху - з наявністю перешкоди під голосовою щілиною. Інші спостережувані при-знаки і симптоми включають осиплість або зміна голосу, утруднення при вимові слів, при ковтанні їжі або слини, поява гучного свисту при диханні.

Короткий, але ретельно зібраний анамнез, ймовірно, вносить найбільш важливий внесок в етіологічний діагноз непрохідності верхніх дихальних шляхів. Він має першорядне значення для встановлення часу виникнення обструкції, що передують їй подій, а також її можливий зв`язок з системними симптомами, такими як підвищення температури, кашель, збільшення залоз (в області шиї), слабкість, нудота або блювота.

Обстеження пацієнта з гострою обструкцією верхніх дихальних шляхів може бути (вимушено) нетривалим, однак це не виключає його ретельності. При огляді порожнини рота особлива увага приділяється оцінці стану мови, виявлення його запалення або набряку. Настільки ж уважно слід оглянути мигдалини, язичок і нижні відділи глотки.

Слід оглянути шию з метою виявлення ознак травми, таких як садна, гематоми, внутрішньошкірні крововиливи або крепітація, а також ознак запалення, таких як хворобливість і лімфаденопатія. Проводиться аускультація грудної клітини та шиї з метою встановлення локалізації джерела стридора і виявлення легеневої патології, наприклад бронхіальної астми або пневмотораксу.

Причини гострої обструкції верхніх дихальних шляхів можна розділити на кілька категорій: сторонні тіла-травма- дія дратівливих і роз`їдають речовин-запальні захворювання, включаючи інфекційні ускладнення.

Обструкція дихальних шляхів стороннім тілом найбільш часто спостерігається у дітей, особливо схильних до аспірації різних предметів (таких як боби, гудзики, кульки або частини невеликих іграшок), які застряють в гортані. Найчастіше це зустрічається у дітей до 4 років. У немовлят до 1 року чужорідні тіла найбільш часто виявляються у верхніх відділах дихальних шляхів (в гортані або над нею). У дітей старшого віку більш імовірно виявлення стороннього предмета в нижніх відділах дихального тракту.

У разі застрявання чужорідного тіла в верхніх дихальних шляхах (у гортані або над нею) зазвичай спостерігаються симптомами є виражений стридор і респіраторний дистрес. Не виключається і повна непрохідність дихальних шляхів- може спостерігатися глибока асфіксія. Свистяче дихання має місце, якщо аспірованої чужорідне тіло, пройшовши надгортанник, застряє в одному з головних бронхів. Свистяче дихання може бути одностороннім, але з огляду на невеликі розміри грудної клітки дитини воно іноді прослуховується в обох легеневих полях.

Аспірацію стороннього тіла слід припустити у будь-якої дитини з раптовим виникненням свистячого дихання або инспираторного стридора без попередньої інфекції верхніх дихальних шляхів і при відсутності в анамнезі є підозра на епізоди утрудненого дихання в минулому.

Діагноз ставиться в основному при наявності характерних анамнестичних даних, що вказують на раптове виникнення симптомів обструкції в поєднанні з кашлем або нападами задухи (у маленьких дітей).

У разі підозри на локалізацію стороннього тіла в нижніх відділах дихальних шляхів у дитини зі стабільним респіраторним статусом слід отримати рентгенограми грудної клітини як на вдиху, так і на видиху. Стандартний знімок може продемонструвати затримку повітря на ураженій стороні. Отримані знімки можуть показати зміщення середостіння в бік від ураженої легені.

У разі підозри на пищеводную локалізацію стороннього тіла краще провести дослідження органів грудної клітини під флюороскопіческіе контролем. Рентгенографія проводиться як в передньозадній, так і в бічних проекціях. Аспірованим предмет може бути досить рентгеноконтрастним. Навіть якщо чужорідне тіло нерентгеноконтрастно, регургітація повітря зі шлунка в стравохід забезпечить візуалізацію контурів предмета.

При невисокого ступеня непрохідності дихальних шляхів необхідно утримуватися від проведення заходів, які можуть сприяти перетворенню невеликої або часткової обструкції в повну. Дане застереження особливо стосується практики перевертання дуже маленьких дітей головою вниз з подальшим енергійним постукуванням по спині з метою вилучення стороннього тіла, яке, можливо, раніше вже просунулося в трахеобронхиальное дерево.

Крім того, при цьому висока ймовірність застрявання чужорідного тіла в подскладочном просторі. У дорослих найбільш часто аспіріруемой чужорідним тілом є харчові грудки, зазвичай шматочки м`яса. Якщо чужорідне тіло візуально визначається в горлі, то воно може бути вилучено. Видалення може здійснюватися під прямим контролем зору за допомогою ларингоскопа або бронхоскоп.

У нижніх відділах дихальних шляхів дистальніше обструкції, викликаної чужорідним тілом, можливий розвиток повторної або персистуючої пневмонії.

Гострий епіглоттід характеризується раптовим початком швидко прогресуючої обструкції дихальних шляхів і зазвичай спостерігається у дітей у віці від 2 до 8 років. Найбільш частим збудником захворювання у дітей є Haemophilus influenzae типу В. Гострий епіглоттід все частіше зустрічається і у дорослих.

Його клінічний перебіг характеризується раптовим виникненням інтенсивного болю в горлі з наступною появою густого фарінгеального секрету, слинотечі, дисфагії, лихоманки (температура може досягати 40,5 ° С) і швидким розвитком диспное і стридора. У більшості випадків захворювання передує інфекція верхніх дихальних шляхів. Можливо швидке виникнення занепокоєння, ціанозу і задухи. Особа хворого часто відображає страх і побоювання.

Всі зусилля хворого спрямовані на те, щоб вдихнути побільше повітря, хоча його більше надходження забезпечується швидше спокійним диханням, ніж додатком максимальних зусиль. Підборіддя при цьому часто висувається вперед-хворий противиться будь-якій спробі укласти його на спину. Звертає на себе увагу значна нестача повітря, про що свідчить западання над грудиною і в надчеревній ділянці. Голос може бути приглушеним або хрипким, але вражає відсутність експіраторних свистячих шумів або гавкаючого кашлю, як при крупі.

При обстеженні, яке краще проводити в сидячому положенні пацієнта, виявляється вишнево-червоний і досить набряклий надгортанник. Відзначається можливість раптової й повної зупинки дихання, яке провокується такими, здавалося б, нешкідливими діями, як спроби оглянути гортань і глотку або зробити забір крові. Існують певні дані, що свідчать про безпеку огляду порожнини рота у добре оксигенированную пацієнта, тому короткочасна, але достатня оксигенація за допомогою лицьової маски видається цілком виправданим попередніми заходом. Діагноз часто ставиться при рентгенографії м`яких тканин шиї в бічній проекції. У нормі надгортанник представляється тонким і нагадує дистальную фалангу мізинця. Однак найкращим методом швидкої діагностики є пряма візуалізація.

Лікар, який володіє технікою інтубірованія, оглядаючи такого хворого, повинен мати під рукою все необхідне для негайної інтубації: ларингоскоп, ендотрахеальні трубки відповідного розміру і (або) ригідний бронхоскоп. Після такої підготовки робиться обережна спроба візуалізації надгортанника за допомогою шпателя, який прямує донизу, а не поміщається поблизу основи мови або ззаду від нього.

Деякі автори вважають, що при наявності можливого діагнозу гострого епіглоттіда все дослідження повинні проводитися в операційній. Точна причина зупинки дихання, яка може статися з драматичною раптовістю, неясна, проте деякі автори вважають, що набряклий надгортанник закриває голосову щілину, як пробка, і підвищені респіраторні зусилля здатні привести лише до змішання надгортанника далі. Інші автори вважають, що запалена гортань більш схильна до ларингоспазму або що зупинка дихання відбуватись за рахунок швидко прогресуючої втоми. Незважаючи на точний механізм, може виникнути (і виникає) раптова зупинка дихання, і в разі відсутності штучної вентиляції хворий вмирає.

Встановлення і підтримка штучної вентиляції легенів є першим і вирішальним етапом лікування гострого епіглоттіда. Негайна ендотрахеальний інтубація (оральна або назальная) повинна бути проведена досвідченим анестезіологом. Більш-менш бажаною альтернативою є оксигенація з позитивним тиском (через маску), але вона розглядається як тимчасовий захід.

Якщо набряклість тканин вище надгортанника і перешкоджає проходженню ендотрахеальної трубки, то для забезпечення прохідності дихальних шляхів використовується бронхоскоп. Трахеостомия в таких випадках виконується за звичайною методикою при введеному бронхоскопії. В даний час використання інтубації замість трахеостомії при лікуванні епіглоттіда дуже суперечливе. При остаточному аналізі вибір методу визначається в основному його доступністю, а також наявністю підготовленого персоналу в лікувальних учрежденіях- за відповідних обставин обидва методи застосовуються з блискучими результатами.

Лікування гострого епіглоттіда включає призначення антибіотиків широкого спектру дії, найчастіше ампіциліну (100-200 мг / кг) в дрібних дозах, інфузії рідин і оксигенацію з зволоженням вдихуваного газу-можливе застосування стероїдних препаратів (з огляду на їх протизапальної дії) при зменшенні набряку гортані.

Для опису крупа використовуються різні його найменування, такі як запальний круп, спазматичний круп і гострий ларинготрахеобронхіт. термін "круп" часто використовується для позначення хрипкого гавкаючого кашлю в поєднанні з утрудненням дихання. Нічна форма захворювання нерідко спостерігається у дітей і обумовлена насамперед запальними змінами в пухкої тканини подскладочной області. Запалення цієї тканини призводить до набряку, що нагадує вишнево-червоний надгортанник, що спостерігається при епіглоттіде- і дійсно, пухкі тканини в обох областях зовні дуже подібні. Нерідко відзначається, що власне голосові складки виглядають нормально або лише злегка запалені.

Ларинготрахеобронхіт (або круп) зазвичай спостерігається у дітей у віці від 1 року до 5 років. В анамнезі є вказівка на вірусоподібні інфекцію верхніх дихальних шляхів з повільним, але прогресуючим початком стридора (протягом 1-3 днів). Симптоми зазвичай загострюються вночі, коли дитина лежить. Круп триває 3-4 дні, його вираженість може носити циклічний характер.

Хворий з гострим крупом має ризик асфіксії, однак небезпека її виникнення не настільки явна, як при гострому запаленні надгортанника, так як процес зазвичай буває менше швидкоплинним і експлозівним. Лікування включає охолодження, зволоження повітря, а у важких випадках, можливо, антибіотикотерапію і призначення стероїдних препаратів поряд з підтримуючими заходами щодо попередження дегідратації і зменшенню секреції. Необхідно ретельне спостереження за больним- показання до інтубації або трахеостомії переглядаються, незважаючи на підвищену вологість, антибіотики і стероїди. Це може відображатися в прогресивному погіршенні показників газів крові або в зміні клінічних даних. Визначення частоти дихання понад 40 і частоти пульсу понад 160 або ж зростаюче занепокоєння хворого при наявності ретракції шийних тканин, як правило, служать показаннями до проведення штучної вентиляції легенів.

Інгаляція рацемічного адреналіну на ранніх стадіях крупа довела свою ефективність і, на думку деяких авторів, зменшує необхідність інтубації або трахеостомії. Рацемический адреналін змішується з фізіологічним розчином у співвідношенні 1: 8 в достатній кількості для 13-15-хвилинного лікування. Зазвичай 0,5 мл адреналіну розводять в 4 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Таке лікування слід розглядати як симптоматичний і дозволяє виграти час. Ефективність лікування різна, і в разі його повторного застосування воно може асоціюватися з феноменом рикошету. У разі помірного або важкого пригнічення дихання дитина госпіталізується незалежно від результатів лікування адреналіном.

Що стосується використання інтубації замість трахеостомії при крупі існують ті ж протиріччя, що й при гострому епіглоттіде, за винятком одного важливого моменту: при гострому ларинготрахеобронхіт через запалені тканини проводяться і ендотрахеальний трубка, і трахеостомічна канюля, тоді як при гострому епіглоттіде тільки ендотрахеальний трубка проходить через тканини, змінені запаленням.

Варіантом крупа є спазматичний круп, має, по суті, незапальної природу і виникає у немовлят і маленьких дітей нерідко вночі. Дитина може раптово прокинутися з глухим гавкаючим кашлем- при цьому можливий швидкий розвиток инспираторного стридора і задишки.

Симптоми лякають як дитину, так і батьків-може мати місце ціаноз. Приступ закінчується так само раптово, як і почався, і дитина, втомлений від перенапруги, зазвичай засинає. Лікування консервативне, необхідність в трахеостомии виникає дуже рідко.

Непрохідність дихальних шляхів після травми може бути обумовлена прямим пошкодженням гортані або шиї. Непряма обструкція може виникнути в результаті кровотечі в глотку, внаслідок гематоми в парафарінгеального структурах або через западання язика. Обструкція усувається таким простим способом, як відсмоктування з верхніх дихальних шляхів або зміна положення голови пацієнта, в результаті якого тканини, що перешкоджають прохідності, займають більш нормальну позицію. Захоплення і фіксація тканин, що перекривають дихальні шляхи, часто є ефективним засобом протидії обструкції.

У будь-якому випадку слід враховувати можливість ушкодження шийного відділу хребта, так як розгинання шиї з метою введення воздуховода або виконання інтубації може привести до паралічу.

При деяких прямих травмах гортані (таких, які можуть виникнути в автокатастрофах при русі на великій швидкості) значний респіраторний дистрес може спостерігатися і при невеликому пошкодженні гортані. Це найчастіше є результатом двостороннього паралічу голосових складок через перетину поворотного горлового нерва в області його проходження позаду перстнещітовідной зчленування.

Існує помилкова думка щодо виникнення особливих труднощів при інтубірованіі пацієнтів з паралічем голосових связок- однак інтубація в таких випадках проводиться легко і на початку лікування є методом вибору. При деяких типах прямого пошкодження гортані і трахеї його поширеність може унеможливити назальний або ендотрахеальну інтубацію- в подібній ситуації може знадобитися крікотіреотомія або трахеостомія.

Поразка слизової оболонки глотки, гортані і шийного відділу трахеї може статися при дії пари, дратівливих газів (таких, як хлор), що роз`їдають рідин, газів, що горять або гарячого повітря під час пожежі. При огляді визначається опік слизової оболонки порожнини рота-при цьому слід припускати можливе поширення опіку на проксимальні відділи дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту до тих пір, поки не буде доведено його відсутність. Назотрахеальная інтубація часто виконується рано, до розвитку важкого набряку дихальних шляхів, що може зробити інтубацію важкою або навіть неможливою. В інших випадках цілком достатньо проведення оксигенації і призначення стероїдів і антибіотиків.

Раптове і швидке виникнення обструкції дихальних шляхів внаслідок ангіоневротичного або алергічного запального набряку може вразити і налякати як пацієнта, так і лікаря. Набряк найбільш імовірний у осіб з анамнезом алергії і може з`явитися після споживання деяких продуктів, наприклад креветок, шоколаду, арахісу або полуниці. Можливий також ідіопатичний набряк. Обстеження встановлює масивний набряк мови або ж неба і язичка, при цьому язичок може нагадувати велику виноградину (водянка язичка). Набряк може також захопити надгортанник або гортань.

Лікування полягає в призначенні кисню, адреналіну і кортікостероідов- при цьому реакція зазвичай буває швидкою і значною. При набряку язичка доцільно місцеве застосування адреналіна- крім того, майже завжди ефективні численні подряпини, що наносяться на язичок голкою або лезом ножа. У вкрай складних або повторних випадках верхівка язичка може бути ампутована отоларингологом.

Ці ускладнення фарингіту, тонзиліту або запалення аденоїдів можуть викликати обструкцію дихальних шляхів. Вони характеризуються болем в горлі, набряком, лихоманкою і інтоксикацією, а також попередньої інфекцією верхніх дихальних шляхів. Необхідна невідкладна консультація з отоларингологом. Лікування полягає в призначенні антибіотиків, розтині і дренуванні абсцесу.

Перітонзіллярний абсцеси рідко зустрічаються у маленьких дітей-найчастіше вони спостерігаються в юнацькому віці і у молодих дорослих. В анамнезі у таких пацієнтів є тонзиліт, який або зовсім не лікували, або лікування полягало в одній ін`єкції пеніциліну. Біль локалізується з одного боку, пацієнт не може відкрити рот. Змінюється голос, біль іррадіює у вухо, виникає тризм. Піднімається температура тіла, підвищується кількість лейкоцитів. При огляді мигдалини зміщені медіально і донизу від середньої лінії або кзаді- язичок відсунутий.

Лікування полягає в инцизии і дренірованіі- в легких випадках можлива аспірація шприцом (№ 18) з голкою великого діаметру, а в більш важких випадках може знадобитися використання гострого леза, затискачів і щипців з довгими браншамі для забезпечення адекватного дренування. Якщо настає значне поліпшення, дихання не утруднене і пацієнт здатний ковтати, то подальше лікування може проводитися амбулаторно з пероральним призначенням пеніциліну. Однак частіше потрібна госпіталізація для парентерального введення рідин і антибіотиків, оскільки пацієнти зазвичай не можуть ковтати. Останнім часом відзначається тенденція до проведення тонзилектомії в перші 24 години після забезпечення антибиотического прикриття як методу остаточного дренування будь-якого абсцесу (так звана абсцес-тонзилектомія).

Заглотковий абсцес, як правило, зустрічається у дітей у віці до 4 років. В анамнезі зазвичай є інфекція верхніх дихальних шляхів. Ознаки та симптоми включають лихоманку, утруднення дихання і ковтання, збільшення шийних лімфатичних вузлів і ригідність шиї. При огляді порожнини рота виявляються інфільтрація і набряк задньої стінки глотки. Пальпація повинна проводитися обережно, щоб уникнути прориву абсцесу. Діагноз підтверджується за допомогою бічної рентгенограми м`яких тканин.

Лікування заглоткового абсцесу полягає в инцизии і дренуванні, які найбільш часто проводяться трансорально після адекватної загальної анестезії та інтубації. При цьому проводиться антибіотикотерапія і незмінно потрібна госпіталізація.

Інфекційний процес локалізується в просторі, обмеженому хребетної фасцією, під`язикової кісткою і підставою черепа. Симптоми включають виражений тризм, лихоманку, хворобливість при ковтанні, зміна голосу і ригідність шиї. При огляді виявляють набряк глотки, зміщення мигдаликів (зазвичай з невеликою гіперемією або іншими ознаками запалення) і зовнішній набряк в області привушної слинної залози.

Лікування окологлоточного абсцесу таке ж, як і заглоткового. Однак розріз і дренування гнійника частіше виробляються при бічному доступі через шию.

Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів може виникати вдруге, внаслідок вроджених аномалій. Це може мати місце вище гортані, як при атрезії хоан, або при аномаліях розвитку мови. На рівні гортані це можуть бути перетинки, кісти або атрезія різних хрящів. Нижче рівня гортані можливі Трахеопіщеводний свищі, судинні кільця або аномалії великих судин.

Двосторонній параліч голосових складок внаслідок порушення функції поворотного ларингеального нерва може різко погіршити прохідність верхніх дихальних шляхів. Це найчастіше відбувається після операції на щитовидній залозі, але може спостерігатися і після загальної анестезії при будь-якому хірургічному вмешательстве- можливий також ідіолатіческій генез. Неможливість розкриття голосових складок може відзначатися і при артриті перстнечерпаловідной зчленування або при станах, що викликають ларингеальну тетанію або спазм. Початок обструкції може бути гострим або ж повільним і непомітним.

Непрохідність верхніх дихальних шляхів може бути викликана кістами і новоутвореннями, і хоча їх зростання зазвичай буває повільним, обструкція може гостро виникнути під час огляду. До цієї категорії відносяться доброякісні новоутворення (такі, як під`язична гемангіома) і більш часто зустрічаються злоякісні ураження гортані, а також доброякісні кісти типу дермоїдних і ларингоцеле.

Найбільш швидким способом відновлення прохідності дихальних шляхів є ендотрахеальний інтубація. Інтубація виконується без анестезії, після чого в більшості випадків відпадає необхідність у трахеостомии. Лише в дуже рідкісних випадках, таких як масивна травма лицьового черепа або пряме пошкодження гортані, інтубація виявляється неможливою. Подібні ситуації зустрічаються також при сторонніх тілах гортані.

При неможливості інтубації обструкція дихальних шляхів найкраще усувається за допомогою крікотіреотомія. Для цього використовується голка великого діаметру або троакар.

Це втручання проводиться тільки в разі занадто важкою обструкції, коли час не дозволяє спокійно виконати трахеостомию, а також при неможливості проведення бронхоскопії або інтубації. Операція пов`язана з серйозними труднощами і високим ризиком ускладнень.

Ф. І. Марлоу

Поділитися в соц мережах: