Перша допомога при плевральному випоті: патофізіологія і клініка

Відео: Плевральнийвипіт © Pleural effusion

Плевральнийвипіт - це аномальне збільшення кількості рідини в плевральному просторі. Плевральні випоти є часто спостерігаються ускладненням в невідкладної медицини-причини їх виникнення різноманітні. Вони супроводжуються різними симптомами, але нерідко протікають безсимптомно.

Патофізіологія

Плевральна порожнина є закритим простором, вистелений парієтальної і вісцеральної плеврою. Плевральна рідина виникає завдяки фільтрації рідкої частини крові через капіляри парієтальної плеври, куди кров надходить із системи циркуляції. Плевральна рідина абсорбується за рахунок низького тиску в капілярах вісцеральної плеври.
Додатковий дренаж плевральної рідини і протеїнів з високою молекулярною масою здійснюється лімфатичною системою, причому струм лімфи відбувається в центральному напрямку, в верхні медіастинальні лімфовузли, в бронхомедіастінальний лімфатичний стовбур, а потім в праву підключичну вену. Звичайне кількість плевральної рідини невелика і не визначається рентгенологічно.
Париетальная плевра інервується сегментарними соматичними аферентні нервами. Зважаючи на це роздратування плеври часто пов`язується з поверхневими структурами. Запалення ж діафрагмальноїплеври, иннервируемой С3 - С5, може сприйматися як Ипсилатеральная біль в плечі. При подразненні частини парієтальної плеври, иннервируемой нижніми соматичними аферентні торакальними нервами, больові сигнали можуть сприйматися як біль у верхній частині живота. Вісцеральна плевра інервується вісцеральними аферентні нервами, в зв`язку з чим біль погано локалізується. Таким чином, роздратування вісцеральної плеври супроводжується більш тупий і дифузійної болем.
Хоча існує досить значний феномен накладення, плевральні випоти можуть бути грубо розділені на дві категорії: транссудату і ексудати. Транссудату є фільтрати плазми і містять білок у відносно низьких концентраціях. Їх виникнення пов`язане про надлишковим гідростатичним тиском (спостережуваним, наприклад, при застійної серцевої недостатності) або з недостатнім онкотичного тиску (як при гіпопротеінеміческіх станах).
Ексудати містять відносно великі кількості білка і виникають внаслідок порушення нормального механізму "освіта - абсорбція". Це може спостерігатися при ушкодженні ендотелію плевральних капілярів, що зумовлює проникнення білка в плевральної простір (як при запальних або інфекційних процесах), або внаслідок блокади лімфатичної системи, яка перешкоджає видаленню з плевральної порожнини високомолекулярних протеїнів (як це має місце при деяких злоякісних випотах). Внутрішнє ураження плеври частіше викликає утворення ексудатів, тоді як нормальна плевра асоціюється з транссудатівнимі плевральними випотами.

Клінічні прояви

Хоча симптоми, які спонукають хворого звертатися до лікаря, чаші пов`язані з попереднім захворюванням і загальним фізичним станом, власне плевральнийвипіт зазвичай буває симптоматичним, якщо він досягає 500 мл. Найчастіше хворий скаржиться на задишку (в спокої або при фізичному навантаженні). Нерідко відзначаються плевритичний болю в грудях або непродуктивний кашель.
Плевритичний біль зазвичай має місце в тому випадку, коли плевральнийвипіт обумовлений інфекцією. Біль може бути помірною, але частіше вона буває сильної і описується хворим як "колючий", "гостра" або "ріжучий". Її інтенсивність зростає при вдиху, часто викликаючи припинення респіраторного зусилля. Це визначається при огляді хворого за коротким, поверхневому і зазвичай кілька прискорене дихання. Хоча біль може бути поширеною, як правило, вона має загрудинную локалізацію. Отже, в подібних випадках необхідно виключити інші причини загрудинноїболю, що загострюється при респіраторному зусиллі і дихальних рухах, наприклад переломи ребер (можуть бути патологічними) і остеохондроз.
Дані, одержувані при об`єктивному дослідженні, дуже варіабельні. Наявність плеврального випоту обумовлює ослаблення дихальних шумів на боці ураження і зменшення перкуторного тону над скупченням рідини. Оскільки рідина заглушає вібрацію, тактильне тремтіння над випотом ослаблене. Безпосередньо над областю запалення плеври часто прослуховується шум тертя плеври. Він визначається протягом усього дихального циклу і буває максимальним в кінці вдиху і на початку видиху.
Навколишнє легенева паренхіма нерідко здавлюється масивним плевральним випотом, що призводить до ателектазу. Це слід запідозрити, якщо над областю випоту прослуховуються бронховезікулярние дихальні шуми або відзначається зміна по типу "е" на "а". І нарешті, при огляді хворого часто виявляються ознаки захворювань, що привертають до виникнення плевральних випотів (наприклад, застійної серцевої недостатності, раку легкого або грудної залози або системні ознаки інфекції).
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини зазвичай підтверджує наявність плеврального випоту. Найбільш раннім рентгенологічним ознакою є згладжування костодіафрагмального кута, яке спостерігається на стандартному переднезадньому знімку вертикальної позиції. Це являє скупчення приблизно 250 мл рідини.
У міру подальшого накопичення рідини відзначається характерна опукла щільність в області костодіафрагмального кута. Може мати місце відхилення трахеї в бік випоту. Латеральні знімки, отримані у хворого, лежачого на боці, коли уражена сторона легкого знаходиться внизу, підтверджують діагноз і виключають можливість локулярного випоту. Розшарування випоту стає очевидним при залежному становищі ураженої сторони. Контралатеральний випіт проявляється просвітленням костодіафрагмального кута. Крім того, відповідно до зміни випоту в цьому положенні можуть бути виявлені попередні легеневі аномалії.
Бічні рентгенограми, отримані в положенні хворого лежачи, особливо важливі для виявлення невеликих випотів, що локалізуються в подлегочном просторі (над діафрагмою). Вони можуть бути прийняті за піднятий купол діафрагми, однак їх наявність слід запідозрити при зникненні судинних тіней нижче рівня діафрагми на боці ураження або при збільшенні щільності води між краєм легкого і бульбашками повітря на рівні шлунка. Скупчення рідини в междолевих щілинах підсилюють їх рентгенологічну видимість. Локалізовані скупчення можуть імітувати пухлинні утворення і позначаються як псевдопухлини або фантомні пухлини. Вони найбільш часто спостерігаються при застійної серцевої недостатності і вирішуються за допомогою діуретичної терапії.
Плевральнийвипіт можна легко пропустити на рентгенограмах, отриманих у особливо важких хворих в положенні на спині. У подібних випадках плевральнийвипіт підозрюється на підставі дифузного заволаківанія в задніх відділах легень у міру стікання рідини. Цілком очевидно, що поставити такий діагноз при двосторонньому випоті ще важче.
Для виявлення плевральної рідини використовується і ультрасонографія. Цей метод, як було показано, чутливіші тільки рентгенографії, особливо при невеликих скупченнях рідини. Ультразвукове дослідження найбільш доцільно при уточненні локалізації локулярного плеврального випоту перед проведенням торакоцентеза або закритою торакостоміі.
І нарешті, слід пам`ятати, що рентгенологічно визначається рідина можна легко сплутати зі старими плевральними спайками. У таких випадках важливо не пропустити вказівок в анамнезі на торакальні операції, що передують травматичні ушкодження грудної клітини або плевропульмональний патологію- слід провести порівняння старих рентгенограм з новими.
М. Мак-Ерлін

Поділитися в соц мережах:

Cхоже