Головний біль напруги і м`язового напруги

Відео: Про найголовніше: Склеродермия, дерматоміозит, саркоїдоз, головний біль напруги, м`язова атрофія

Під час обговорення патофізіологічних механізмів цього типу головного болю не обійтися без короткої історичної довідки.

У «Класифікації-2003» говориться, що для позначення цього типу головного болю різні автори застосовували різні терміни: головний біль напруги, головний біль м`язової напруги, псіхоміогенная головний біль, головний біль при стресі, есенціальна головний біль, ідіопатична головний біль, психогенна.

Цей перелік термінів з усією очевидністю свідчить про те, що єдиної думки про природу цього типу болю немає.

І в «Класифікації-2003» на цей рахунок наведено короткий і сумлінне визнання експертів: «точні механізми головного болю типу напруги (tension-type) невідомі» і далі - «консенсус (між членами комісії за класифікацією - В.Н. Шток) НЕ був досягнутий ».

Мабуть, причина такого становища полягає в тому, що цей тип головного болю патофизиологически (патогенетично) неоднорідний. Проте, більшість авторів представляють семиологическую характеристику цього типу наступним чином: це монотонна, помірна за силою або середньої тяжкості головний біль, яка відрізняється відчуттям стягування, стискання, здавлення, тобто для опису болю застосовуються словесні характеристики цілком певних фізичних еквівалентів неприємних хворобливих відчуттів.

Локалізація такого головного болю зазвичай двостороння або переважно в лобно-тім`яних областях, або в шийно-потиличних областях, але біль може бути і рівномірно дифузійної. Такий головний біль ніколи не буває пульсуючою. Для опису епізоду такого болю зовсім не підходить термін «напад». Це не напад, а саме епізод, який починається поволі і через якийсь час проходить.

Відчуття стискання, стягування, стискання цілком відповідають старої назви цього типу болю - «каска неврастеніка». При електроміограмі (ЕМГ) дослідженні перікраніальних м`язів під час епізоду головного болю реєстрували підвищення електричної активності. В ході клінічних експериментів, коли різними шляхами ініціювали напруга перікраніальних м`язів і реєстрували підвищення їх електричної активності на ЕМГ, у випробовуваних з`являлася тупа, що здавлює і стискає біль.

Все це послужило причиною назви «головний біль м`язової напруги» (ГБМН). При цьому як би сама собою встановлювалася причинно-наслідковий зв`язок: напруга перікраніальних м`язів - поява ГБМН. Однак виникає питання, а що ж є причиною напруги перікраніальних м`язів? Чому старі автори називали цю біль «каска неврастеніка»?

Згадаймо, що при неврологічному огляді хворого неврозом виявляються ознаки підвищеної нервово-м`язової збудливості. Це і пожвавлення сухожильних рефлексів, і поява «м`язового валика» при перкусії м`язів, і неадекватне посилення (розгальмовування) стартл-рефлексу у відповідь на несподівану, але цілком помірну зовнішню стимуляцію (в звичайному дослідженні це звук, бавовна).

Такі ознаки облигатную станом тривоги ( «зіщулився») і для стану підвищеної готовності нервово-м`язової системи до охоронної «реакції уникнення». Природним висновком стало підписання, що невроз лежить в основі ГБМН, тобто причина в дисбалансі центральних систем, що регулюють психофізичні реакції і баланс в ноцицептивних і антіноціцептівних системах. При цьому, якщо центральні розлади первинні, то вторинна реакція - напруга перікраніальних м`язів визначає основну периферичну сенсорну складову - стискає і здавлюючу ГБМН.

Далі було встановлено, що у випадках з подібним за характером відчуттям головного болю не завжди вдається зареєструвати підвищену електричну активність на ЕМГ. Тоді з`явилася назва «головний біль м`язової напруги без напруги м`язів». У зв`язку з очевидною абсурдністю цього найменування в таких випадках стали застосовувати термін «головний біль напруги». Семантика російської мови пручається такій назві, тому що неминуче хочеться чимось закінчити цю незавершену словесну конструкцію - напруги чого?

Можливо був би доречний термін «головний біль психічної напруги». Однак в англомовному (оригінальному) варіанті «Класифікації-2003» наведено термін «tension-type headache - ТТН», що, між іншим, більш коректно було б перекласти як «головний біль типу напруги », а не« головний біль напруги ». Хотілося б, щоб читач зрозумів, що мова йде не про вибір зручного терміну, але терміна, який би найбільш повно відображав природу цього типу головного болю.

Як компроміс було запропоновано назву «ГБН із залученням (або без залучення) перікраніальних м`язів».

Подальше вивчення клінічних проявів головного болю напруги (ГБН) встановило, що у випадках без залучення перікраніальних м`язів і без змін ЕМГ пальпація перікраніальних тканин часто болюча. Тоді виник новий термін «ГБН, що поєднується (або що не сполучається) з хворобливістю перікраніальних тканин» (tension-type headache associated [or not associated] with pericranial tenderness).

He уточнюючи, які саме тканин-м`язів, сухожильного апоневроза або шкіри з підшкірної клітковиною, можна впевнено стверджувати, що цей симптом - ознака зниження порогу больової чутливості рецепторів в структурах перікраніальних тканин. Таким чином, визначалося інше (крім м`язів) периферичний патогенетичне ланка ГБН.

Зниженням порога болю стали пояснювати такі скарги, як неприємне хворобливе відчуття при розчісуванні волосся, носінні головного убору і навіть якщо волосся «торкнувся легкий вітерець». Це добре узгоджувалося з різноманітними проявами підвищеної чутливості до зовнішніх подразнень у хворих неврозом. У будь-якому з перерахованих варіантів йдеться про головний біль напруги центрального генезу.

Іноді головний біль центрального генезу називають «невропатической». В цьому відношенні доречно згадати відмінність семантичної трактування терміна «невропатія» в неврології і в психіатрії [БМП, 1981, т. 16, с. 257]. У психіатрії терміном «невропатія» визначають «конституціональну ендогенну нервовість», НЕВРОПАТИЧНА конституцію - вроджену (успадковане) особливість психоемоційного реагування і вегетативної збудливості.

У вітчизняній неврології в останні десятиліття такого тлумачення терміна «невропатія» відповідає термін «невроз» або в більш широкому тлумаченні - одна з форм невротичних і афективних станів, т. Е. Прикордонних психічних розладів.

Таким чином, «невропатическая» головний біль напруги пов`язана за своїм походженням з дисфункцією ноцицептивних систем головного мозку у невропатії і може супроводжуватися (або не супроводжуватися) напругою перікраніальних м`язів і / або хворобливістю перікраніальних тканин. Однак в осіб з прикордонними розладами буває подібна з багатьох проявів головний біль, яку фахівці минулого століття описували під назвою галлюцинаторная, конверсійна, псіхалгіческая.

Галлюцинаторная головний біль - назва, прямо вказує на відсутність конкретних чинників і тригерів головного болю. Вона виникає в хворому мозку в зв`язку з порушенням в центральних системах ноцицепции і антіноціцепціі. За аналогією зі словами поета - «це не троянда, а тільки образ троянди», можна сказати, «це не головний біль, а галлюцинаторний образ головного болю в хворому мозку». Тяжкість переживання хворим своїх галюцинаторних образів підкреслюється тим, що наслідком галюцинацій може бути суїцид або заподіяння шкоди оточуючим.

Значить, і галлюцинаторная головний біль суб`єктивно переживається гостро. Про це повинен пам`ятати лікар, який не знаходячи жодної патології, готовий визнати цю хвору аггравантом і симулянтом. Тому треба вірити хворому і, якщо він не може з тієї чи іншої причини викласти свої скарги, то виникає між хворим і лікарем нерозуміння - провина не хворого, а нетерплячого лікаря.

Конверсійна головний біль - інша назва цього типу головного болю прямо адресує нас до конверсійної істерії з сенсорними розладами (наприклад, класичний «істеричний цвях в голові», на кшталт «істеричного грудки в горлі») або до маскованих депресії ( «депресія без депресії») з конверсійної головним болем.

І нарешті, Псіхалгія - сама назва вказує, що «образ» головного болю народжується в сфері психіки хворого мозку. Термін «Псіхалгія» не слід плутати з терміном «психогенна». Визначення «психогенна» говорить про те, що головний біль є результатом психоемоційного стресу.

У цьому смиеле психогенної - в результаті стресу - може бути і судинна головний біль, і головний біль м`язової напруги, та й Псіхалгія може бути психогенної. У той же час Псіхалгія можлива без видимого зв`язку із зовнішнім або внутрішнім психоемоційним конфліктом, тобто може бути непсіхогенной. Важливо, що і вона вторинна по відношенню до неврозу або психопатії, тобто один із проявів первинного захворювання (неврозу або психопатії), які в інших випадках можуть виражатися іншими симптомами і без головного болю.

У цих випадках в формулюванні діагнозу на перше місце слід ставити ту чи іншу форму прикордонного стану і далі доповнювати діагноз інформацією про головний біль. Мабуть, з такою позицією внутрішньо згодні більшість авторів, котрі намагаються відстояти або підтримують термін «ГБН», так як вони рекомендують лікувати ГБН антидепресантами, транквілізаторами або атиповими нейролептиками.

Таким чином, «головний біль напруги» слід позбавити статусу первинної нозологічної форми, вважати її вторинної на тлі первинного захворювання з групи пограничних станів і в першу чергу неврозу, депресії або маскованих депресії.

Далі кілька слів про головного болю м`язового напруги, що виникає по сегментарно-рефлекторного механізму, при різних патологічних (травматичних, запальних) процесах в області голови. Для спрощеного викладу цього механізму ми зазвичай наводимо приклад з практики. Надходить в лікарню хворий з діагнозом «гострий апендицит».

При пальпації хірург виявляє напруга м`язів черевної стінки в правій клубової області (defance) і різку болючість при раптовому припиненні глибокої пальпації - симптом подразнення очеревини Блюмберга - Щоткіна. Якщо вчасно не діагностувати і не видалити запалений червоподібний відросток, розвивається перитоніт - напруга м`язів черевної стінки сягає межі, живіт стає «як дошка».

Механізм цього симптому очевидний: від рецепторів хворого органу або всієї черевної порожнини по чутливих нервах і заднім корінцях надходить больовий імпульс (сигнал тривоги) в задній ріг сірої речовини спинного мозку.

Звідти збудження слід по сегментарним зв`язків до мотонейронам переднього роги і від них по еффекторним нервах до м`язів передньої черевної стінки, викликаючи їх мимовільне напруження. Точно такий же сегментарно-рефлекторний механізм викликає головний біль м`язової напруги, коли при ураженні будь-яких структур в області голови (очі, навколоносових пазух, структури вуха, рота і глотки) настає напруга перікра-ніальних м`язів.

У будь-якому випадку при ГБМН, що виникає по сегментарно-рефлекторного механізму, центральною частиною аферентного сенсорного ланки є клітини сірої речовини і желатинозной субстанції спадного корінця Vнерва, а еферентних ланкою - мотонейрони передніх рогів сірої речовини верхнешейних сегментів спинного мозку.

Шток В.Н.