Надання першої допомоги. Методи розведення крові і форсованого діурезу

Розведення крові і форсованого діурезу

форсований діурез - Один з найбільш поширених методів консервативного лікування отруєнь у дітей, коли виведення водорозчинних токсикантів здійснюється переважно нирками.

Залежно від тяжкості стану дитини форсований діурез викликають шляхом пероральної або внутрішньовенної водного навантаження.

При отруєнні легкого ступеня (або при підозрі на отруєння) пероральна водне навантаження у дітей поводиться з розрахунку 5-6 мл / кг на годину.

При отруєнні середньої тяжкості кількість рідини збільшують до 7-7,5 мл / кг на годину. Водне навантаження проводиться протягом токсикогенной стадії отруєння. Для її здійснення використовують розчини глюкози (5-10%) і електролітів (див. Розділ 4.3.2), а також питну воду, соки, мінеральну воду тощо. Якщо дитина молодшого віку відмовляється від прийому рідини, негативно реагує на персонал, тоді водне навантаження проводять через зонд. Для цього в шлунок вводять тонкий зонд, закріплюють його лейкопластиром і невеликими порціями (по 30-50 мл) вводять необхідну кількість рідини.

Якщо хворий поступив у важкому стані, форсований діурез призначають у вигляді внутрішньовенного введення електролітного розчину зі швидкістю 8-10 мл / кг на годину. З цією метою проводять пункцію і катетеризацію вени по Сельдингеру. Використовують гемоділютанти короткочасної дії (0,9% -ний ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, а також інші розчини електролітів або суміші електролітів, розчини глюкози 5-10% -ні). Співвідношення неелектролітів та електролітів у дітей 1 року становить 3: 1, від 1 року до 5 років - 2: 1 і старше 5 років - 1: 1. Крім цього при зниженні артеріального тиску призначають кровозамінники (реополіглюкін, реоглюман - 10 мл / кг на добу) і за показаннями білкові препарати - альбумін (5-10% -ний розчин) і плазма - 10 мл / кг на добу.

Якщо застосовується гемодилюція не дає достатнього збільшення діурезу, то використовують діуретики (лазикс 1-3 мг / кг, манітол - 1-2 г сухої речовини на 1 кг маси тіла). Можливо їх поєднання.

Слід зазначити, що тривале проведення інфузійної терапії (більше 3 год) з розрахунку 10 мл / кг на годину і більше, незалежно від віку дитини, може привести до розвитку гиперкинетического типу кровообігу з перевантаженням по малому колу.

Протягом лікування методом форсованого діурезу необхідний контроль вмісту калію, натрію, кальцію в крові і гематокриту з подальшим коригуванням виявлених порушень водно-електролітного рівноваги, а також погодинний облік обсягу діурезу для розрахунку загального обсягу інфузійної терапії.

При лікуванні гострих отруєнь барбітуратами, саліцилатами та іншими хімічними речовинами, розчини яких мають кислу реакцію, а також при отруєнні гемолітичними отрутами, показано ощелачіваніе плазми в поєднанні з водним навантаженням. З цією метою внутрішньовенно вводять 4% -ний розчин бікарбонату натрію (або інші ощелачивающие розчини) з одночасним контролем кислотно-лужної рівноваги для підтримки лужної реакції сечі (рН 8).

ускладнення

Ускладнення методу форсованого діурезу у дітей - гіпергідратація, гіпокаліємія, гіпохлоремія - пов`язані тільки з порушеннями техніки його проведення.

Так само, як і у дорослих, метод протипоказаний при отруєннях, ускладнених гострою та хронічною серцево-судинною недостатністю (стійкий колапс), при порушенні функції нирок (нирковій недостатності).

При проведенні інфузійної терапії у дітей необхідно пам`ятати:

• тканини і органи дитячого організму містять значно більше води, ніж у дорослої людини. Після народження відбувається поступове збіднення організму водою, хоча у дітей перших 5 років її міститься 70% від маси тіла, а у дорослого - 60-65%;
• на відміну від дорослих у дітей раннього віку відзначається велика проникність клітинних мембран, а фіксація рідини в клітці і міжклітинних структурах слабша. Особливо це стосується проміжній тканині;
• висока проникність клітинних мембран обумовлює досить рівномірний розподіл в організмі не тільки рідини, але і введених ззовні речовин (натрій, манітол та ін.);
• інтенсивність екстраренальної втрати води у дітей в 2 рази вище, ніж у дорослих. При крику і плачу значно зростає втрата води при диханні. Загальні втрати води шляхом перспирации у дорослих складають 14,4 мл / кг на добу, у дітей - до 30 мл / кг;
• залежність осмотичного тиску сечі від величини діурезу починає проявлятися у дитини на 5-му місяці життя, а до 7 місяців вона виражена так само, як у дорослого. За деякими даними, остаточне формування функції осморегуляции відбувається до 2-го року життя;
• реабсорбция окремих речовин залежить від віку дитини. У дітей нерідко спостерігається глюкозурія, яка може виникати при невеликій цукрової навантаженні. Здатність концентрувати хлориди дозріває на 2-му році життя;
• у дітей раннього віку механізми ниркової регуляції кислотно-основного стану до моменту народження також уповільнені. Про це свідчить дуже швидкий розвиток ацидозу при різних захворюваннях;
• канальці дитячої нирки зі значною більшою енергією, ніж у дорослих, реабсорбируют натрій, який затримується в тканинах. Затримка натрію в організмі призводить до розвитку набряків і інших проявів електролітеміі.

Операція заміщення крові (ОЗК)

Операція заміщення крові - Один з найбільш простих і ефективних методів внепочечного очищення організму, який отримав раніше широке поширення в педіатричній практиці. Вона не вимагає дорогого спеціального обладнання і особливої підготовки фахівців.

Операція заміщення крові реципієнта кров`ю донора показана при гострих отруєннях деякими хімічними речовинами, що викликають токсичне ураження крові - утворення метгемоглобіну (анілін, нітрати, нітрити), тривале зниження активності холінестерази (фосфорорганічні інсектициди), масивний гемоліз (миш`яковистий водень), а також при важких отруєннях деякими лікарськими препаратами (амітриптилін, беллоид, ферроцірон і ін.) і рослинними отрутами (блідою поганкою) і ін.

Для заміщення крові використовується одногруппная резус-сумісна індивідуально підібрана свіжа донорська кров. Позитивний ефект спостерігається після заміщення 25% ОЦК. Оптимальним є заміщення одного ОЦК (ОЦК = 70-75 мл х кг маси тіла).

Для виведення крові у потерпілого проводять пункцію і катетеризацію стегнової (підключичної, яремної) вен. Видаляється певна порція (одноразова ексфузіі крові не повинна перевищувати 3% ОЦК) і натомість вводиться така ж кількість донорської крові. Необхідно суворе відповідність кількості введеної і виведеної крові, а швидкість заміщення повинна становити не більше 25-30% ОЦК на годину.

Для попередження тромбування катетерів внутрішньовенно призначається гепарин. При використанні донорської крові, що містить цитрат натрію, внутрішньовенно вводять 10 мл 4% -ного бікарбонату натрію і 1 мл 10% -ного розчину глюконату кальцію на кожні 100 мл перелитої крові. За свідченнями призначаються антигістамінні препарати, гормони, інгаляції кисню.

Консервована кров не повинна мати термін зберігання більше 7 днів, так як до цього часу в еритроцитах зникає 2,3 дифосфоглицерата, який забезпечує дифузію кисню в тканини. Кращий варіант (особливо у дітей раннього віку) - пряме переливання свіжої донорської крові.

Після операції необхідний контроль і корекція електролітного балансу крові, на наступний день - дослідження загального аналізу крові та загального аналізу сечі.

Протипоказання до застосування ОЗК: виражені гемодинамічні порушення (колапс, набряк легенів), а також ускладнені вади серця.

Ускладнення ОЗК: тимчасова гіпотонія, посттрансфузійні реакції і помірна анемія в післяопераційному періоді.

ОЗК може бути використана в лікуванні екзо- і ендотоксикозом новонароджених дітей. Для виключення охолодження дитина поміщається на спеціальний з постійним підігрівом стіл. У разі необхідності штучної вентиляції легенів ОЗК здійснюється безпосередньо в кюветі з дотриманням необхідних вимог асептики і антисептики. При зміні параметрів гемодинаміки і газообміну призначається медикаментозна корекція.

Ексфузіі і трансфузія крові чергується малими порціями по 10 мл на одне введення і виведення. Тривалість операції складає близько 140 хв при швидкості обміну 5 мл / хв, оптимальний обсяг заміщення для новонародженої дитини - 1,5 об`єму циркулюючої крові (ОЦК = 80/100 мл / кг), що відповідає 300-500 мл. Обсяг гемотрансфузії буває дорівнює кількості ексфузірованной крові, але при наявності анемії обсяг перелитої крові збільшується на 30-40 мл.

ускладнення

Ускладнення, що спостерігалися при проведенні ОЗК, носять в основному гемодинамический і нейровегетативний характер.

В останні роки показання до операції заміщення крові значно зменшилися у зв`язку з підвищенням небезпеки інфікування (ВІЛ, гепатит С та ін.), А також з розширенням можливості використання інших більш ефективних методів штучної детоксикації (гемосорбції, гемодіалізу). Методом вибору може бути детоксикаційної плазмаферез, позбавлений зазначених вище недоліків ОЗК, проте ефективність його значно нижче.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова