Перша допомога і комплексна детоксикація організму в токсикогенной стадії гострих отруєнь

Здійснення повноцінної детоксикації у випадках легких і частини середньо отруєнь не представляє важкої проблеми і досягається за допомогою посилення процесів природної детоксикації. Для лікування важких отруєнь потрібно, як правило, використовувати методи штучної детоксикації, які дозволяють очистити кров і інші середовища організму незалежно від ступеня збереження природної детоксикаційної функції.

У токсикогенной стадії отруєння найуспішніше застосування гемосорбції. Одне з основних переваг гемосорбції при використанні неселективних сорбентів - її висока ефективність щодо очищення крові від широкого спектра токсикантів екзо- і ендогенного походження. Вони через свої фізико-хімічних особливостей (освіта з білковими молекулами великих комплексів, гідрофобність) в недостатній мірі видаляються з організму через нирки або гемодіалізу.

Надзвичайно важливою є наявність у гемосорбції неспецифічних лікувальних механізмів, пов`язаних з її коригуючі впливом на параметри гомеостазу. Про це свідчить висока клінічна ефективність гемосорбції, незважаючи на те, що в процесі операції з крові видаляється лише від 3 до 25% загальної кількості всмоктався токсиканта. Коли є близькі за величиною кліренси, період напіввиведення токсикантів (Т1 / 2) при гемосорбції значно (майже в 2 рази) коротше, ніж при гемодіалізі.

В цілому ж результатом використання гемосорбції є значне зниження летальності при різних видах гострих отруєнь (на 7-30%).

Однак токсікокінетіческіе особливості різних методів детоксикації диктують необхідність їх одночасного застосування з іншими високоефективними детоксикаційними заходами.

гемодіаліз

Один з таких методів детоксикації - гемодіаліз. Найбільш інтенсивному виведенню за допомогою даного методу піддаються низькомолекулярні токсиканти, тому гемодіаліз широко використовується при отруєннях ними, а також при гострій нирковій недостатності, дозволяючи очищати кров від сечовини, креатиніну, ліквідувати електролітні розлади. Завдяки незначному негативному впливу гемодіалізу на гемодинамічні показники і формені елементи крові його можна проводити тривалий час (до 6-12 год і більше) з перфузії за 1 сеанс великих обсягів крові (до 70 л), що дозволяє домогтися виведення з організму великих кількостей токсичних метаболітів .

У деяких випадках, наприклад при отруєннях сполуками важких металів і миш`яку, метанолом і етиленгліколем, гемодіаліз і в даний час - найбільш ефективний метод штучної детоксикації організму.

Останнім часом для більш об`єктивного визначення показань до застосування гемодіалізу або гемосорбції використовують показники обсягу розподілу різних токсикантів, які публікуються в довіднику «Відаль». Наприклад, якщо обсяг розподілу становить менше 1,0 л / кг, тобто токсикант розподіляється в основному судинному обсязі біосередовищ організму, то рекомендується гемосорбция, а якщо більше 1,0 л / кг - то краще застосовувати гемодіаліз, при якому є ймовірність очищення набагато більшого обсягу біосередовищ, що містять екзогенні або ендогенні токсиканти.

Подальше вдосконалення обладнання для гемодіалізу та широке впровадження таких модифікацій, як ізольована ультрафільтрація (УФ) крові, гемофільтрація (ГФ) і гемодіафільтрації (ГДФ), які розширюють можливості очищати кров від середньомолекулярних токсикантів і здійснювати швидку корекцію водно-електролітного і кислотно-лужного балансу. В останньому випадку зазначені переваги фільтраційних методів дають можливість віднести їх до числа реанімаційних заходів.

перитонеальний діаліз

Ще один з простих і популярних методів штучної детоксикації - перитонеальний діаліз. Використання очеревини як діалізірующей мембрани з великою поверхнею робить можливим виведення в процесі перитонеального діалізу більших молекул, що значно розширює коло токсичних речовин, що видаляються з організму.

Поряд з проблемою детоксикації крові надзвичайно важлива необхідність видалення токсикантів з кишечника з метою запобігання їх всмоктування в кров і підтримки в ній їх токсичних концентрацій. Для ліквідації створилося депо використовується кишковий лаваж, що дозволяє істотно скоротити тривалість токсикогенной стадії і тим самим поліпшити результати лікування. Цінна перевага кишкового лаважу, як і перитонеального діалізу, - можливість його виконання при гемодинамічних порушеннях.

Клінічний досвід показує, що подальшого підвищення ефективності детоксикаційних заходів вдається домогтися при поєднанні зазначених вище детоксикаційних заходів з фізико-хімічної гемотерапію. За допомогою неї можна успішно впливати на всі компоненти детоксикационного процесу. Це супроводжується збільшенням швидкості видалення токсикантів з крові, а також ефективної корекцією порушених біохімічних показників гомеостаза- тобто має місце посилення як специфічних, так і неспецифічних ефектів методів штучної детоксикації.

Необхідно враховувати порушення гомеостазу у хворих, що надходять в стаціонар з гострими отруєннями. Це може бути, наприклад, гіперагрегація клітин крові, що не усувається інфузією рідин і введенням гепарину. Коли порушення не піддається корекції методами штучної детоксикації або пов`язане з їх використанням (порушення імунного статусу і гемодинаміки), для корекції в першу чергу застосовують МГТ і УФГТ. При цьому МГТ використовується до початку гемосорбції або гемодіалізу, а УФГТ - в процесі детоксикації та на наступному етапі. У випадках явного ризику розвитку легеневих ускладнень детоксикаційної комплекс доповнюють ЛГТ, що проводиться протягом доби після закінчення першочергових детоксикаційних заходів.

На тлі МГТ досягається істотне зниження агрегації еритроцитів і тромбоцитів (в середньому на 18,3-59%). В`язкість крові і гематокрит зменшуються на 6-11%. В процесі МГТ і подальшої гемосорбції відзначається поліпшення венозного відтоку і артеріального припливу, що супроводжується збільшенням ударного об`єму крові до 30% і стабілізацією середнього АТ. У той же час на тлі однієї тільки гемосорбції іноді спостерігається збільшення зазначених вище гемодинамічних розладів, аж до настання колапсу у 8,5-15% хворих. Аналогічний показник на тлі МГТ становить лише 3,9%.

Поєднання гемосорбції і УФГТ найбільшою мірою впливає на імунологічні показники, особливо клітинної ланки. При цьому у хворих відразу після операції відзначається деяке підвищення в крові відносного вмісту Т і В-лімфоцитів і більш помітне збільшення абсолютного числа клітин (відповідно на 66% і 45%) за рахунок збільшення загальної популяції лімфоцитів. Зниження концентрації імуноглобулінів після гемосорбції і УФГТ не відзначається. Зміни фагоцитозу схожі з такими безпосередньо після гемосорбції.

Під впливом ЛГТ найуспішніше відбувається нормалізація порушених параметрів системи ПОЛ і АОС у крові, що пов`язано зі специфічною активацією в результаті лазерного опромінення медьсодержащих ферментів, що виконують антиоксидантну функцію, перш за все - супероксиддисмутази.

Застосування методів фізико-хімічної гемотерапіі супроводжується також помітним поліпшенням процесу оксигенації. Це проявляється підвищенням в крові парціального тиску кисню, а також збільшенням артеріовенозної різниці крові за киснем, що свідчить про поліпшення його утилізації тканинами і, отже, про зменшення тканинної гіпоксії. В цьому відношенні найбільш ефективні ЛГТ та інфузій ГХН. Протягом 12-24 годин після цих процедур спостерігається 2-3-кратне зростання згаданих артеріовенозного і капілярно-венозного градієнтів, що вказує на більш інтенсивне надходження крові з артеріального в капілярний сектор.

Зазначені особливості коригуючого впливу фізико-хімічних методів на гомеостатические параметри свідчать про доцільність їх поєднаного використання.

Таким чином, застосування фізико-хімічної гемотерапіі супроводжується істотним зростанням інтенсивності детоксикації, що при її поєднанні з методами посилення природної детоксикації та сорбційно-діалізної терапії призводить до прискорення виведення токсикантів з організму в 1,5-3 рази. Наприклад, темп виведення токсикантів психотропної дії значно зростає при збільшенні обсягу фізико-хімічної гемотерапіі і досягає максимуму при поєднанні МГТ і УФГТ з ЛГТ або ГХН. Останній варіант - найбільш вдалий для детоксикаційних цілей, так як процес очищення організму прискорюється за рахунок того, що токсиканти, більш активно надходить з тканин під впливом МГТ, інтенсивно окислюється за допомогою ГХН, інфузій якого проводяться в процесі гемосорбції.

При найбільш поширених отруєннях психофармакологічними засобами в токсикогенной стадії, для яких характерний розвиток глибокої токсичної коми, ускладненої дихальними і серцево-судинними порушеннями, фізико-хімічна гемотерапия використовується за двома алгоритмами (див. Схему 1).


По першому з них вона проводиться для профілактики і лікування органних, перш за все дихальних, ускладнень (схема 1а), а за другим - для зниження високого рівня ендотоксикозу (схема 1б), що найбільш ймовірно при тривалій (більше доби) експозиції токсикантів в організмі. Лікування середньо отруєнь цієї групи, що супроводжуються розладами свідомості у вигляді сопору або поверхневої неускладненій коми, також проводиться за двома алгоритмами (див. Схему 2).


Таким чином, у міру зростання тяжкості отруєння детоксикационная технологія передбачає одночасне використання декількох детоксикаційних методів відповідно до особливостей лікувальних механізмів.

Наявний досвід свідчить, що при гострих отруєннях крім специфічного токсичної дії токсиканта розвиваються також неспецифічні порушення гомеостазу, які багато в чому визначають загальні наслідки інтоксикації.

Одне з таких порушень - ендотоксикозу, що формується вже в перші години від моменту отруєння. Незалежно від етіологічного фактора він супроводжується наростаючими розладами функції ЦНС, серцево-судинної системи і органів внаслідок генералізованого процесу накопичення в організмі токсичних продуктів обміну. Клінічно це найбільш яскраво помітно в соматогенной стадії отруєнь після видалення з організму основного екзогенного токсиканта.

При цьому вплив токсичної концентрації «біогенних» токсикантів не менш небезпечне, ніж попереднє вплив ксенобіотиків. Результат ендогенної інтоксикації - грубі порушення мікроциркуляції, особливо в легенях, ураження органів виділення і систем з розвитком гострої поліорганної недостатності.

Ця патологія сприяє розвитку небезпечних для життя інфекційно-септичних ускладнень, особливо пневмоній, а також збільшенню гемодинамічних порушень, погіршення результатів лікування в цілому.

Наявний клінічний досвід свідчить, що при виражених ендотоксикозу можливості природних механізмів детоксикації значно обмежені внаслідок ушкодження функції органів виділення і наростаючого вторинного імунодефіциту.

Додаткове використання ФГТ позитивно впливає на динаміку показників ендотоксикозу. При поєднанні МГТ і гемосорбції відзначається набагато більш виражене, ніж тільки при гемосорбції, зниження рівня в крові СМ.

Вплив ФГТ на дані показники при цих отруєннях більш помітно і в найбільшій мірі сприяє зниженню ЛІІ і ІСН: через 1 добу ЛІІ в 2,4 рази, а ІСН - в 6,7 рази нижче їх значень на тлі тільки гемосорбції, причому ІСН в більшій частині випадків нормалізується. Як видно, тенденція до наростання лабораторних ознак ендотоксикозу у міру продовження токсикогенной стадії (характерною для даної патології) за допомогою ФГТ нівелюється.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова