Перша допомога, методи діалізу та фільтрації крові

Відео: Зупинка кровотечі

Гемодіаліз (ГД)

Загальна характеристика

діаліз - Спосіб видалення токсичних речовин (електролітів і неелектролітів) з колоїдних розчинів і розчинів високомолекулярних речовин, заснований на властивостях деяких мембран пропускати молекули і іони, але затримувати колоїдні частки і макромолекули. З фізичної точки зору діаліз - вільна дифузія, що поєднується з фільтрацією речовини через полунепроніцаемую мембрану.

Застосовувані для діалізу мембрани можна розділити на два основних види: штучні (целофан, купрофан і ін.) І природні (очеревина, базальнамембрана клубочків нирок, плевра і ін.). Розмір пір мембран (5-10 нм) дозволяє проникати через них тільки вільним молекулам, не пов`язаним з білком і відповідним за своїми розмірами до величини пір даної мембрани. Тільки концентрація не пов`язаної з білком частини токсичної речовини є вихідною для кількісної оцінки можливого ефекту будь-якого діалізу, так як характеризує здатність хімічної речовини проходити через штучні або природні мембрани, або його «діалізабельность».

Вирішальне значення для діалізабельності хімічної речовини мають особливості його фізико-хімічних і токсикологічних властивостей, вплив яких на ефективність гемодіалізу формулюється в такий спосіб.

1. Токсикант повинен бути відносно низькомолекулярних (розмір молекули повинен бути не більше 8 нм) для вільної дифузії через полунепроніцаемую мембрану.
2. Токсикант повинен розчинятися у воді і перебувати в плазмі у вільному, не пов`язаному з білками стані або цей зв`язок має бути легко оборотна, тобто при зменшенні концентрації вільного токсиканта під час діалізу вона повинна безперервно поповнюватися за рахунок звільнення від його зв`язку з білком.
3. Токсикант повинен циркулювати в крові певний час, достатній для підключення апарату «штучна нирка» і проходження через диализатор не менше одного об`єму циркулюючої крові, тобто не менше 6-8 ч.
4. Повинна існувати пряма залежність між концентрацією токсиканта в крові і клінічними проявами інтоксикації, по якій визначаються показання до гемодіалізу і його тривалість.

До теперішнього часу, незважаючи на велику кількість видів апаратів «штучна нирка», принцип їх роботи не змінився. Він полягає в створенні потоків крові і діалізірующей рідини по обидва боки полунепроніцаемой мембрани, що служить основою для роботи діалізаторів - масообмінних пристроїв.

Діалізується рідина виготовляється таким чином, щоб за своїми осмотическим, електролітним характеристикам і рН відповідати в основному рівнем цих показників в крові-в процесі гемодіалізу вона підігрівається до 38-38,5 ° С - в цьому випадку її використання не призводить до порушень гомеостазу. Зміна стандартних параметрів діалізірующей рідини проводиться за спеціальними показаннями. Перехід токсиканта з крові в діалізірующую рідина відбувається в силу різниці (градієнта) його концентрацій по обидва боки мембрани, що вимагає великого обсягу діалізірующей рідини (100-120 л), яка постійно віддаляється після проходження через диализатор.

Гемодіаліз - високоефективний метод детоксикації при гострих отруєннях багатьма лікарськими препаратами, хлоровані вуглеводнями (дихлоретан, чотирихлористий вуглець), сполуками важких металів і миш`яку, сурогатами алкоголю (метанолом і етиленгліколем), які за своїми фізико-хімічними властивостями володіють достатньою діалізабельностью.

Слід мати на увазі, що при лікуванні за допомогою гемодіалізу необхідно динамічно визначати залежність між клінічними проявами отруєння і концентрацією токсиканта в крові, яка найбільш помітна при впливі психотропних речовин і може змінюватися в такий спосіб.

1. Позитивна динаміка клінічних даних протягом гемодіалізу супроводжується вираженим зниженням концентрації токсиканта в крові, що вказує на сприятливий перебіг захворювання, яке зазвичай спостерігається при ранньому застосуванні гемодіалізу в першу добу лікування.
2. Позитивна клінічна динаміка не супроводжується паралельним зниженням концентрації токсиканта в крові. Поліпшення клінічних даних у цієї групи хворих можна пояснити сприятливим впливом оксигенації крові, створюваної апаратом «штучна нирка», що підтверджується відповідними дослідженнями газового складу крові. У частини хворих цієї групи через 1-5 год після гемодіалізу спостерігається деяке погіршення клінічного стану, паралельно відзначається невелике підвищення концентрації токсиканта. Це, очевидно, пов`язано з його тривалим надходженням з шлунково-кишкового тракту або вирівнюванням його концентрації в крові з концентрацією в інших тканинах організму.
3. Помітне зниження концентрації токсиканта в крові не супроводжується вираженої позитивної клінічної динамікою. Це пояснюється глибоким ураженням ЦНС, розвинувся в результаті попереднього гемодіалізу тривалого коматозного стану, яке викликає набряк і, можливо, прижиттєву загибель мозку.

Фільтраційні модифікації гемодіалізу в токсикогенной стадії застосовуються у випадках, як правило, пізнього надходження хворих, коли, поряд з видаленням з крові токсикантів, з`являється необхідність в корекції змін показників гомеостазу, що виникають внаслідок тривалих гіпоксичних і метаболічних порушень.

Методичні особливості гемодіалізу відображені в табл. 11.


Гемофільтрація (ГФ) - Метод активної детоксикації організму, який наразі триває шляхом перфузії крові через гемофільтров з ультрафильтрацией і синхронної внутрішньовенною інфузією субстітуата (заміщає розчину). Склад субстітуата: хлорид натрію - 5,917 г, лактат натрію - 3,7835 г, хлорид калію - 0,149 г, хлорид кальцію (2 мол. Води) - 0,2761 г, хлорид магнію (6 мовляв. Води) - 0,1525 г , глюкоза безводна для ін`єкцій - 1,5 г, бідістілірованная вода - 1 л. Іонний склад розчину: Na + - 135 мекв / л, К + - 2 мекв / л, Са ++ - 3,75 мекв / л, Mg ++ - 1,5 мекв / л, С1 - 108,5 мекв / л, лактат - 33,75 мекв / л.

Теоретична осмолярність цього розчину - 290 мосм / л. Діалізірующей розчин не використовується.

Механізм дії ГФ

При перфузії крові через гемофільтров з фільтратом видаляється широкий спектр вільно циркулюють токсикантів та їх метаболітів. Фільтрат за своїм складом порівняємо з первинної сечею, що утворюється в нирках. Кількість видалених токсикантів визначається обсягом замещенной в судинному руслі рідини. Інтенсивність детоксикації пропорційна швидкості фільтрації і коефіцієнту просіювання метаболітів через дану напівпроникну мембрану. Обсяг заміщення рідини і тривалість процедури встановлюються в залежності від клініко-біологічних показників хворого.

Безперешкодне проходження через мембрану в рідинному потоці осмотично активних речовин зберігає вихідну осмолярність крові та ОЦК. Ізоосмолярна дегідратація лежить в основі профілактики внутрішньоклітинної гіпергідратації і набряку мозку (синдрому порушеного рівноваги).

Розрахунок кількості внутрішньовенно введеної рідини (субстітуата) здійснюється за формулою: v = 0,47 - 3,03, де v - кількість внутрішньовенно введеної рідини (відповідає обсягу фільтрату), яке зменшить концентрацію сечовини в крові вдвое- р - вага хворого в кг.

очікуваний ефект

Детоксикація організму досягається при заміщенні в судинному руслі не менше 6-7 л рідини. Виведення токсичних метаболітів низької та середньої молекулярної маси покращує функціональний стан організму, сприяє нормалізації репаративних процесів в уражених органах і тканинах.

Гемодіафільтрації (ГДФ) - Метод активної детоксикації та корекції гомеостазу за допомогою апарату «штучна нирка». Включає ГД і фільтрацію крові з одночасною заміною 6-10 л і більше рідини в судинному руслі (ГФ). Тривалість процедури - 3-5 ч.

Механізм дії

Видалення з крові через напівпроникну мембрану токсичних метаболітів відбувається за рахунок двох процесів: дифузії (ефект діалізу) і конвекції (ефект фільтрації). При діалізі досягається ефективна елімінація молекул низької маси, а при фільтрації - молекул середньої маси.

Внутрішньовенне введення субстітуата, що підтримує електролітний склад і осмолярність плазми в нормальних межах, попереджає патологічне переміщення рідини з судинного і інтерстиціального секторів у внутрішньоклітинний. У зв`язку з цим при ГДФ практично не спостерігається внутрішньоклітинної гіпергідратації, клінічно виражається синдромом порушеної рівноваги.

очікуваний ефект

Зниження концентрації в крові низько- і середньомолекулярних екзогенних токсикантів і їх токсичних метаболітів з одночасною корекцією водно-електролітного складу і КОС призводить до згасання енцефалопатії, відновлення функції нирок і печінки, поліпшення серцево-судинної і дихальної діяльності, підвищенню иммунореактивности, нормалізації агрегатного стану крові і ін.

Ізольована ультрафільтрація (УФ) - Фільтрація крові за допомогою гемофільтров або діалізаторів підвищеної проникності. Ізольована УФ крові відбувається при підвищенні трансмембранного тиску в гемофільтров (діалізаторі). При використанні діалізаторів підвищеної проникності величина трансмембранного тиску не повинна перевищувати 500 мм рт.ст. (Небезпека прориву мембрани, розвиток гострого гемолізу).

Швидкість УФ визначається технічними характеристиками гемофільтров і агрегатним станом крові. При ізольованій УФ кров від хворого за допомогою перфузійного насоса подається в гемофільтров (диализатор). Діалізірующей розчин не використовується.

У хворих з гіперкінетичним і еукінетичним типом кровообігу оптимальна швидкість УФ, при якій не відбувається погіршення гемодинамічних показників, становить 11,5-13,5 мл / хв. У хворих з гіпокінетичним типом кровообігу ця величина нижче і становить 4,2-5,8 мл / хв.

Механізм дії

Підвищення трансмембранного тиску в гемофільтров призводить до фільтрації крові, тобто видалення через напівпроникну мембрану рідини, яка не містить формених елементів і білків. Гемоконцентрації сприяє значному переміщенню рідини з інтерстиціального сектора в судинний, що в разі набряку легенів ефективно звільняє паренхіму легенів від зайвої рідини і усуває набряк. Видалення рідини з судинного русла сприяє також внутрішньоклітинної дегідратації і нормалізації лімфо і лікворообігу.

Корекція водного балансу покращує мікроциркуляцію, нормалізує газообмін, прискорює репаративні процеси в уражених органах і тканинах.

Ультрафильтрат містить метаболіти низької та середньої молекулярної маси, а також електроліти в концентрації, близької до концентрації в крові.

очікуваний ефект

Видалення 1,2-3 л рідини з судинного русла ефективно усуває гіпергідратацію легких і головного мозку, нормалізує серцево-судинну діяльність, покращує внутриорганное кровообіг і мікроциркуляцію, відновлює порушений газообмін.

Методичні особливості діалізної-фільтраційних способів детоксикації крові відображені в табл. 12.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова