Анестезія при черепно-мозкових ушкодженнях. Підтримка анестезії

підтримка анестезії

Підтримка анестезії досягається за допомогою інгаляційних і неінгаляційного анестезуючих засобів.

Закис азоту з киснем кілька підвищує обсяг мозкового кровотоку і внутрішньочерепного тиску, але цей ефект можна нівелювати за допомогою гіпервентиляції, внутрішньовенного введення діуретиків.

Фторотан при подачі в концентраціях більше 0,5 об. % Помітно збільшує мозковий кровотік, величину внутрішньочерепного тиску, зменшує абсорбцію СМЖ- приблизно те ж саме відноситься до ізофлураном.

В якості основної бази для підтримки анестезії рекомендуються помірні дози тіопентал- або оксибутират-натрію в комбінації з низькими концентраціями інгаляційних агентів [Donegan J., 1987]. Якщо для підтримки анестезії використовують закис азоту, то її дають до моменту повного зникнення пневмоцефалии, оскільки закис азоту адсорбується з газових скупчень у кровотік, зменшує розміри внутрішньочерепних скупчень газу і відповідно рівень внутрішньочерепного тиску.

Якщо тверда мозкова оболонка ціла, то РаСО2, змінюючи режим ШВЛ, рекомендується довести до норми, так як при цьому ліквідується простір між поверхнею мозку і твердої мозкової оболонки, в якому можуть накопичуватися кров і повітря.

Рішення про екстубаціі або продовження інтубації для проведення ШВЛ залежить від багатьох факторів. Найбільше значення мають розлади свідомості, характер дихання, стан кровообігу, відновлення рефлексів зі слизової оболонки дихальних шляхів. Цілеспрямовано усувають причини, що ведуть до підвищення споживання мозком кисню, - Гіперпірексія, судоми та ін.

Анестезіологу повинна бути доступна кваліфікована оцінка неврологічного статусу на всіх етапах надання допомоги постраждалим, особливо в післяопераційному періоді, починаючи з моменту виходу з анестезії. Об`єктивна оцінка тяжкості нейротравм можлива за шкалою Глазго, Шахновича [Шахновіч Р. Н. та ін., 1981] (табл. 3).

Відео: Оцінка рухової системи і функції мозочка | неврологічний огляд

неврологічні ознаки	число балів	Ступінь порушення свідомості	сума балів
Відкривання очей на звук, біль	10
виконання інструкцій	8	I - свідомість ясна	63
Ні двостороннього мідріазу	5	II - оглушення поверхневе	59
Ні м`язової атонії	5
Немає порушення дихання	4	III - оглушення глибоке	51
Є корнеальні рефлекси	4
Є колінні рефлекси	4
Є реакція зіниць на світло	3	IV - сопор	40
Є кашльовий рефлекс	3	V - кома помірна	26
Ні симптому Мажанді	3	VI - кома глибока	15
Є спонтанні рухи	3	VII - кома позамежна	3
Є рухова реакція на біль	5
Відповідає на питання	5
збережено орієнтування	5
всього:	63

Примітка. При нечітких даних (відповіді та ін.) Допустимо довільне зниження числа балів на 1-2.

Послідовно оцінюють симптоми, що відображають функціональну активність окремих структур головного мозку. Так, наприклад, словесні контакти, здатність до цілеспрямованих рухів відображають стан півкуль головного мозку-рухові рефлекси з кінцівок, децеребрационная ригідність, декортикация - функцію стовбура мозку-відкривання очей - активацію ретикулярної системи-реакція зіниць на світло - поразка III пари черепних нервов- корнеальні рефлекси - області мозку-«осклілі» очі, відсутність відповіді на тепловий подразник - поразка III, IV, VIII пар черепних нервів і медіального поздовжнього пучка-стан дихання, кров`яного тиску - стволового відділу-глибокі сухожильні рефлекси - спинного мозку.

післяопераційний період

В післяопераційному періоді виключно важливий постійний контроль за величиною внутрішньочерепного тиску (систематичні люмбальна пункція, постійний автоматичний контроль). Поліпшенню венозного відтоку з басейну мозкових судин сприяє оптимальне положення хворого в ліжку: голова піднята на 15-30 ° по відношенню до горизонтальної площини, виключені значна флексія і ротація шиї.

Постійно і ретельно підтримується прохідність дихальних шляхів, але в той же час необхідно пам`ятати, що кашель, напруга, порушення викликають підйом внутрішньочерепного тиску. Аспірацію СМЖ проводять щадним способом, нерідко із застосуванням місцевоанестезуючих засобів. Предмет особливої турботи - виняток гіпоксемії і забезпечення адекватної оксигенації крові.

Для досягнення цієї мети нерідко доводиться вдаватися до ШВЛ в режимі ПДКВ. Але тоді зростає небезпека підвищення тиску в судинах мозку і відповідно підйому внутрішньочерепного тиску. Тому підключення апарату ШВЛ у нейрохірургічних хворих в післяопераційному періоді, особливо в режимі ПДКВ, вимагає мониторного контролю за тиском в спинномозковому каналі.

Важливий розділ післяопераційного лікування хворих нейрохірургічного профілю - застосування діуретиків. Маннитол збільшує осмотичний тиск у внутрішньосудинному просторі і сприяє переміщенню рідини з позасудинних секторів. Це призводить до збільшення внутрімозкового обсягу крові і підйому внутрішньочерепного тиску на першій фазі дії цього шестиатомного спирту.

Зневоднює дію манітолу позначається насамперед на непошкоджених ділянках мозку з непорушеною функцією клітинних мембран. У пошкоджених зонах з порушеним гематоенцефалічний бар`єр маннитол здатний проникати в мозкову тканину і посилювати її набряк.

В даний час рекомендуються помірні дози манітолу (0,25-0,5 г / кг) і не допускається введення високих доз [Marschall L. et al., 1978]. Лазикс (фуросемід) знижує продукцію СМЖ- при цьому початкового підвищення внутрішньочерепного тиску не спостерігається. Кортикостероїдні препарати не впливають на продукцію, абсорбцію СМЖ, але знижують внутрішньочерепний тиск і в цілому покращують результати лікування черепно-мозкових травм [Dearden N. et al., 1986].

Барбітурати зменшують потребу мозкової тканини в кисні, якщо не розвивається декортикация (ЕЕГ «мовчання»). Паралельно знижуються обсяг крові і церебральний кровотік. Проте застосування барбітуратів не покращує результатів лікування черепно-мозкової травми [Ward J. et al., 1985].

Кавінтон збільшує мозковий кровотік, знижує потребу нервових клітин в кисні і підвищує стійкість їх до гіпоксії. Інфузійно-трансфузійної терапії проводять обережно, так як надмірні обсяги введеної рідини сприяють наростанню мозкового набряку, внутрішньочерепного тиску. Разом з тим гіповолемія, погіршуючи реологию крові, призводить до ішемії мозку.

Метаболічні розлади зазвичай проявляються гипокалиемией, виникає вдруге у відповідь на підвищення вмісту катехоламінів в крові. Корекцію калію проводять залежно від кількості його в крові. Пов`язана із загальною стресовій реакцією на травму дисфункція передньої долі гіпофіза, порушення секреції АДГ сприяють затримці рідини в організмі і розвитку гіпонатріємії.

Черепно-мозкову травму нерідко супроводжують коагулопатии, так як мозок багатий тромбопластином, при надходженні якого в русло циркуляції настає внутрішньосудинне мікротромбообразованію. Коагулопатії супроводжують найбільш важким черепно-мозкових травм і, як правило, супроводжуються несприятливими наслідками.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк