Анестезія при бойових пораненнях і травмах

Сучасному анестезіологу, який надає екстрену допомогу на догоспітальному етапі, корисно знати про принципи і досягнення військово-польової медицини останніх років, яка за своїм змістом і організаційним формам надзвичайно близька до медицини катастроф і спеціалізовану службу швидкої допомоги мирного часу.

Досвід анестезіологічного забезпечення, отриманий в період бойових дій наших військ в Афганістані, узагальнено в лекції професорів Військово-медичної академії ім. С. М. Кірова А. І. Левшанкова і В. Ю. Шаніна (1989).

Викладемо коротко її основні положення.

Автори вважають недоцільною широко поширену премедикацию промедолом перед початком хірургічного лікування бойових ушкоджень. Взагалі, на їхню думку, поєднання наркотичного анальгетика (промедол і ін.) І ваголитикам (атропін і ін.) Представляється мало обгрунтованим: викликаючи дихальну депресію, воно помітно не впливає на вегетативний компонент стресу і в кінцевому підсумку підвищує ризик анестезії.

У той же час в польових услочіях особливо небажано гіпопное, так як в післяопераційному періоді часто відсутні умови для продовженої ШВЛ і розвивається небезпечна ступінь артеріальної гіпоксемії. У несприятливих умовах тільки одна премедикация наркотичними анальгетиками тривалої дії може стати причиною летального результату.

Цінність наркотичних анальгетиків в складі премедикації також невеліка- вони не знижують вмісту в крові кортикостероїдів, підвищеного в передопераційному періоді. Коли ж відмова від наркотичних анальгетиків неможливий, переважно застосовувати препарати з коротким сильним знеболюючим ефектом (фентаніл). Автори рекомендують безпосередньо перед вступної анестезією внутрішньовенно вливати суміш, що складається з атропіну (0,5 мг), хлориду кальцію (1 г), піридоксину (50 мг) і за показаннями - антигістамінний засіб.

За допомогою такої суміші попереджають несприятливі парасімпатоміметіческіе реакції, в першу чергу рефлекторне пригнічення сили серцевих скорочень у відповідь на інтубацію. Для вступної анестезії призначають барбітурати ультракороткої дії, так як на тлі гіповолемії і гіпопротеїнемії тіопентал-натрій, гексенал викликають гостру серцево-судинну недостатність (парасимпатическое дію і пряма депресія міокарда, центральне пригнічення судинно регуляції).

Крім того, небажано і подальше гальмівну дію барбітуратів на дихання, що виявляється в післяопераційному періоді. При критичному стані поранених для вступної анестезії краще використовувати фентаніл в дозі 4-5 мкг / кг, який помірно знижує артеріальний тиск, зменшуючи ОПС, не пригнічує скоротливу функцію міокарда і не зменшує МОК. Після повноцінної передопераційної підготовки фентаніл можна комбінувати з кетаміном.

З одного 20-мілілітрових шприца повільно вводять у вену 6-12 мл розчину фентанілу, 150 мл кетаміну та 5 мг тубаріна на тлі неодмінною інгаляції кисню. Після розвитку апное вводять 50 мг міорелаксіна і виконують інтубацію трахеї. Невелика доза тубаріна до інтубації попереджає ригідність дихальних м`язів, що спричинюється фентанилом, а також побічні ефекти деполяризующего миорелаксанта.

Кращим засобом операційного знеболювання при больових пораненнях і травмах автори вважають кетамін, а також варіанти НЛА. Кетамін для підтримки анестезії вводять кожні 30 хв по 50 мг-фентаніл в підтримуючої дозі 2 мл застосовують перед розрізом шкіри, розкриттям парієтальної очеревини, плеври і в випадках появи ознак недостатнього знеболювання. Застосування обох препаратів припиняють не пізніше ніж за 45 хв до закінчення анестезії. ШВЛ здійснюють в режимі помірної гіпервентиляції (MOB 8- 12 л / хв). Для міорелаксації використовують дитилин через кожні 15-20 хв, а при достатньому ступені розслаблення - і рідше.

Інфузійно-трансфузійна терапія

Однією з умов неускладненого перебігу анестезії в військово-польових умовах є адекватна інфузійно-трансфузійна терапія. По ходу втручання автори рекомендують перелити 0,6 л 20% розчину глюкози, 24 ME інсуліну, 10 мл 7,5% розчину хлориду калію. При розвитку шокового стану ця суміш попереджає розлади метаболізму та виникнення структурних клітинних змін.

Внутрішньовенне введення під час анестезії строфантину (0,5 мг), еуфіліну (240 мг), лазикса (20 мг) і контрікала (40 000 ОД) розглядається як засіб попередження гострої ниркової недостатності, жирової емболії, вторинної депресії кровообігу. При интраоперационном диурезе 10 мл / хв об`ємна швидкість інфузії, за рекомендацією авторів, повинна становити 35- 40 мг / хв.

Кетаміновой анестезія виявилася ефективною при хірургічному лікуванні бойових ушкоджень кінцівок, тоді як для операцій на органах грудей і живота сомато- і вісцероанальгетіческіе ефекти кетаміну недостатні. Перед вступної анестезією кетаміном рекомендується внутрішньовенно ввести седуксен (10 мг) для попередження Псіхотоміметіческіе ефектів.

Дроперидол для цієї мети допустимо при стабільних показниках пульсу і артеріального тиску. При неліквідованих гіповолемії і шоку а-адренолитическое дію дроперидола сприяє небезпечному зниженню артеріального тиску. Кетамін завжди вводять в вену повільно, щоб попередити апное.

Автори уникають застосовувати оксибутират натрію разом з кетаміном, так як поєднання цих препаратів знижує керованість загальною анестезією. У зв`язку з тим що на виході з кетаміновой анестезії свідомість хворих відновлюється не відразу, необхідно інтенсивне спостереження протягом 2 ч, що досить важко в умовах масового надходження поранених. На фоні не повністю усунутого шоку щодо легко розвивається післяопераційне апное, і у таких хворих потрібно продовжена ШВЛ протягом 6-8 годин після операції.

Простоту і безпеку загальної анестезії у поранених в кінцівки підвищують одночасні блокади нервових провідників, які помітно підсилюють анальгетический компонент, знижують дозу загального анестетика, скорочують час, що витрачається на анестезію, збільшують безпеку післяопераційного періоду. Таке поєднання дозволить виключити неспання поранених в операційній, що переносять калічать операції.

В умовах масового надходження в стаціонари поранені хочуть заснути і піти від тривожної ситуації. Однак починати провідникове знеболення не слід до стабілізації артеріального тиску за допомогою інфузійної терапії, кортикостероїдів. При цьому дози новокаїну не повинні перевищувати 400-500 мг, тримекаина - 300 мг.

Досвід медичного забезпечення британських експедиційних сил у військовому конфлікті на Фолклендських островах підтвердив непорушність принципів, вироблених в роки першої і другої світових воєн. Головний з цих принципів - максимальне скорочення термінів між отриманням поранення і часом надання першої допомоги. Англійські військовослужбовці добре навчені прийомам першої допомоги, а медичний персонал - методикою реанімації, внутрішньовенних ін`єкцій, інфузійної терапії, починаючи з поля бою.

Накопичений досвід поставив під сумнів доцільність внутрішньом`язового введення анальгетиків тяжкопораненим і постраждалим на передових етапах допомоги (порушення периферичної циркуляції і уповільнене всмоктування). Рекомендовані внутрішньовенні ін`єкції анальгетиків у великому розведенні, вироблених в мінімальних дозах, а при недостатній ефективності - повторно [Jackson D. S. et al, 1984].

Для догоспитального знеболювання рекомендується призначати бупренорфін (під язик), Анестезіологічне забезпечення оперативних втручань на Фолклендських островах розгорталося на госпітальних судах і в польових госпіталях. Моніторний контроль за багатьма функціями в польових умовах виявився невозможним- доводилося задовольнятися зовнішньої клінічною картиною, станом пульсу, артеріального тиску, результатами продовженої катетеризації сечового міхура (при потенційну небезпеку ОПН).

Як методи загальної анестезії застосовували два основні варіанти. Перший зводився до послідовного застосування тіопенталнатрія (2,5 мг / кг), петидину, сильних інгаляційних анестетиків (галотан, трихлоретилен), панкуроніум. По можливості зберігали спонтанне дихання у поранених, що дозволяло анестезіологу не перебувати невідлучно у одного операційного столу. Концентрація інгаляційного анестетика становила 0,25-0,5 об.%, В суміші з трихлоретиленом - 0,1 об.% При потоці кисню 1 л / хв-при такій методиці нудота, блювота виникали рідко.

Другий варіант загальної анестезії зводився до використання кетаміну (2 мг / кг) в поєднанні з диазепамом, який вводили в кінці операції. При недостатній ефективності кетаміну підключали галотан, трихлоретилен або внутрішньовенно вводили петидин. Кетамін забезпечував хороший рівень анестезії для непорожнинних і щодо нетривалих втручань.

Переваги кетаміновой анестезії в військово-польових умовах складаються у відносній простоті, доступності, швидкому засипанні хворих, хорошій якості аналгезії і збереженні прохідності повітроносних шляхів.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Поділитися в соц мережах:

Cхоже