Невідкладна анестезія і гостра ниркова недостатність

Відео: Лікування нирок - Операції на нирках без анестезії

В даному розділі викладені відомості про ОПН, яка розвивається безпосередньо в передопераційному періоді або в процесі самої анестезії та операції.

Найчастіше анестезіолог зустрічається з гострою нирковою недостатністю, що розвивається або через прямий травми сечовидільної системи, або внаслідок різкого зниження ниркової перфузії.

Остання, як відомо, становить 25% МОК. Якщо прийняти серцевий викид рівним 6 л / хв, то падіння ниркової перфузії до 10% цієї величини «забезпечить» хворому нефронекрозу і ОПН в найближчу добу.

Величина АТ при цьому не має вирішального значення з наступних причин.

По-перше, ендотелій ниркових судин має Війчастий апарат, який в умовах гіпотонії починає гнати кров в ниркові капіляри. По-друге, при гіповолемії спазм ниркових судин буде супроводжуватися не збільшення, а зниженням ниркової перфузії з відповідними наслідками.

У хворого з політравмою анестезіолог, як правило, зустрічається з гострою нирковою недостатністю в стадії дії етіологічного фактора або в стадії олигоанурии. ОПН може спостерігатися і при достатньому обсязі сечі, коли порушується концентраційна функція нирок. Часткова обструкція сечовивідного тракту також може привести до олігурії.

З лабораторних тестів важливо оцінити канальцевую реабсорбцію натрію і види ОПН за такою розгорнутою схемою:
1) концентрація натрію в сечі (функціональна ОПН - 20 ммоль / л, паренхіматозна ГНН - 40 ммоль / л);
2) екскреція натрію (натрій сечі / натрій плазми): функціональна ОПН lt; 1, паренхіматозна ГНН gt; 1;
3) індекс ниркової недостатності (сечовина сечі + сечовина плазми): функціональна ОПН lt; 1, паренхіматозна ГНН gt; 1;
4) відносна щільність сечі (функціональна ОПН gt; gt; 1,020, паренхіматозна ГНН lt; 1,010);
5) осмоляльность сечі (функціональна ОПН lt; 500 мОсм / л, паренхіматозна ГНН lt; 350 мОсм / л);
6) співвідношення осмоляльности сечі і плазми (функціональна ОПН gt; 2, паренхіматозна ГНН lt; 1,1);
7) співвідношення креатиніну сечі і плазми (функціональна ОПН gt; 20, паренхіматозна ГНН lt; 1 0).

Лікування ОПН в будь-якій стадії починають з поліпшення реології крові: введення трентала, курантила, ацетилсаліцилової кислоти (якщо немає джерела кровотечі), низькомолекулярних декстранів. Про останні необхідно сказати наступне. Оскільки ці речовини не метаболізуються в організмі, а виводяться з сечею в незміненому вигляді, то в стадії анурії вони залишаться в судинному руслі доти, поки клітини ретикулоендотеліальної системи (система фагоцитуючих макрофагів), а потім і клітини паренхіматозних органів не почнуть вилучати їх з кровотоку.

У клітку молекула декстрану спричинить за собою воду. Почне формуватися клітинна гіпергідратація із загибеллю паренхіматозних органів. Що стосується стадії дії етіологічного фактора, то ліквідація гіповолемії з усуненням цього фактора - основа терапії ОПН в цій стадії. Після первинного заповнення ОЦК слід провести стимуляцію діурезу. Введення лазикса розраховане на обмеження реабсорбції води і збільшення діурезу. Збільшення ниркової перфузії носить вторинний характер.

Маннитол, будучи осмотично активною речовиною, підвищує гідростатичний тиск в ниркових судинах, збільшує ниркову перфузію і оксигенацію ниркової тканини. Таким чином, збільшення перфузії і темпу зростання діурезу носитиме первинний характер. Про негативні сторони маннитола можна сказати те ж, що і про декстранами.

Така інтенсивна терапія, проведена в першій, по суті в функціональної, стадії ОПН, запобіжить подальшому розвиток клініки ураження нирок у 85-90% хворих. Якщо ж розвинеться стадія олигоанурии, то терапія повинна включати в першу чергу корекцію водно-електролітного балансу і КОС, а трохи пізніше - екстракорпоральне очищення: ультрафільтрацію і гемодіаліз.

Плануючи анестезіологічне посібник хворим з підозрою на ОПН або з клінічною картиною цього процесу, необхідно уникнути застосування препаратів, що порушують компенсаторні реакції системи кровообігу. Премедикація звичайна. індукцію в наркоз можна проводити будь-яким внутрішньовенним анестетиком, проте необхідно пам`ятати, що барбітурати можуть викликати минущу гіпотонію, калипсол - помірну гіпертензію. Однак мінімальні дози анестетиків, що забезпечують наркоз в стадії III, істотно не вплинуть ні на нирковий кровообіг, ні на функцію нирок.

У виборі релаксантів раціональніше всього зупинитися на похідних сукцинілхоліну - небезпека плазмової гіперкаліємії в першій фазі їх дії явно завищена, до того ж її можна уникнути застосовуючи відому методику прекурарізаціі. Релаксанти тривалої дії виводяться нирками, і тому тривалість їх дії може зрости.

ШВЛ в режимі нормовентіляціі, якщо не порушує венозний повернення, на функції нирок істотно не позначиться, а ліквідація чи навіть просто зменшення ступеня гіпоксії під час ШВЛ сприятливо позначиться на функції нирок.

В післяопераційному періоді повинна тривати коригуюча терапія. При порушенні сечовидільної функції показання до лікарської терапії повинні бути строго зважені. Вимагають обережного застосування морфін, інші наркотичні анальгетики, седуксен, неостигмін, нітропрусид натрію, фуросемід і ряд інших лікарських препаратів.

Ця обережність продиктована накопиченням їх в організмі і ослабленням зв`язку з протеїнами, властивостями пригнічувати функцію дихання і провокувати судоми. Не потрібно зміненого підходу в застосуванні налоксону, лігнокаіна, дизопіраміду. За стандартною методикою застосовують такі антибіотики: пеніциліни, кліндаміцин, лінкоміцин, еритроміцин, левоміцетин, доксициклін, амфотерицин-Б.

Повинні зменшуватися дози аміноглікозидів, ванкоміцину. При помірній ОПН допускається введення карбенициллина, тикарциліну, цефазоліну, сульфаніламідів. При важкій формі ОПН можна застосовувати пеніциліни, ампіцилін, амоксицилін, цефалотин, цефалексин, квінін- протипоказані тетрациклін (виключаючи доксіціллін), а також цефалоридин, нітрофурани.

Для своєчасного розпізнавання післяопераційної гострої ниркової недостатності необхідно проявляти високу настороженість і постійно пам`ятати про «факторах ризику», до яких відносяться епізоди гіпотензії під час операції зі зниженням рівня систолічного тиску крові нижче 100 мм рт. ст. протягом більше 15 хв, масивна крововтрата і ін., епізоди олигурии (за останню добу) зі зменшенням продукції сечі менше 0,5 мл / (кг * год) протягом 2 год і більше, наявність в анамнезі серцево-судинних розладів, дисфункції печінки, системної патології судин, самої ОПН, порушення прохідності сечовидільного тракту.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Поділитися в соц мережах:

Cхоже