Особливості анестезії в гострому періоді больового шоку

Відео: Особливості поведінки хворих на нервову анорексію

Гостра необхідність в анестезії на тлі розвивається шоку виникає при невідкладних втручаннях за життєвими показаннями, коли від своєчасно виконаної операції залежить життя хворого.

До цього переліку включають екстрені операції з приводу пошкодження внутрішніх органів грудей, зокрема серця (торакотомия), живота і таза з триваючим кровотечею (лапаротомія), важкі руйнування і відриви кінцівок (ампутація за первинними показаннями), великі скальпування (реплантації шкіри), порушення цілості кровоносних магістралей (відновлювальні операції на судинах).

Цей перелік розширюється за рахунок спеціалізованих втручань на черепі і головному мозку (відкриті рани, кровотеча, Неусунення компресія на мозкову речовину) і ін.

У гострому періоді шоку

У гострому періоді шоку невідкладна анестезія тісно поєднана з реанімаційним посібником, спрямованим на відновлення і підтримання життєво важливих функцій потерпілого організму. Без чіткого визначення пріоритету заходів лікувальної допомоги і перш за все без стабілізації гемодинаміки і газообміну загальна анестезія дуже ризикована і пов`язана з небезпекою зупинки серця. Основної уваги вимагає система газообміну з послідовним відновленням спонтанної активності, прохідності дихальних шляхів, адекватного газообміну в тканинах.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів, інгаляція кисню, штучна або допоміжна вентиляція легенів повинні розглядатися як перший крок у підготовці загальної анестезії. Діапазон термінових дій анестезіолога на цьому шляху досить великий - від огляду - констатації адекватного характеру зовнішнього дихання, повторного аспирационного лаважу трахеї і бронхів - до термінової сануючої бронхоскопії, коніко- або трахеостомії, екстреного дренування плевральної порожнини (напружений пневмоторакс).

Одна з особливостей реанімаційного посібника полягає в тому, що його доводиться починати негайно після надходження постраждалого в стаціонар, т. Е. Ще до отримання результатів спеціальних, лабораторних і рентгенологічних досліджень. Найменша недооцінка заходів екстреної допомоги пов`язана з прямою загрозою життю потерпілого.

Завданням вищої терміновості в лікувальній програмі при травматичному шоці є ліквідація критичної гіповолемії, що необхідно для підтримки перфузії життєво важливих органів і захисту їх від незворотного ураження внаслідок ішемії. Для вирішення цього завдання потрібні колоїдні розчини, одночасно підвищують обсяг, онкотичноготиск крові і попереджають інтерстиціальний набряк легенів (Альбумін, плазма, декстрани).

Ранні етапи після травми

З ранніх етапів після травми починається інфузія розчинів кристалоїдів для швидкого відновлення обсягу позаклітинного і внутрішньоклітинного рідинних просторів. У найближчі 20-30 хв, необхідні для визначення всіх проб і тестів, повинна починатися гемотрансфузия для відновлення функції крові з транспортування газів.

Темп і спосіб переливань різних середовищ визначають результати мониторного контролю за найважливішими гемодинамическими параметрами (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, ЦВД), а також величини погодинного діурезу (нормальний діурез 1 мл / (кг * год).). Найбільш точні критерії, багато в чому гарантують від гіперволемічна набряку легенів в період активних інфузії, отримують в ході мониторного контролю через катетер, проведений в легеневу артерію (див. «Інфузійно-трансфузійна терапія при важких травмах і шоку»).

При критичному рівні зниження артеріального тиску (менше 75-70 мм рт. Ст.) Можливі внутрішньовенні краплинні вливання допаміну, що поліпшують коронарний кровотік і попереджуючі переливання надлишкових обсягів, що важливо в плані попередження перевантаження малого кола кровообігу-можливі внутрішньовенні краплинні вливання «класичних» а -адреноміметиків - норадреналіну або мезатону.

Навіть в самих термінових ситуаціях анестезіолог зобов`язаний приділяти увагу анамнезу. Хоча за статистикою в переважній більшості випадків травм схильні здорові люди (75%), проте нерідко виявляється і супутня патологія (25%), що впливає на вибір анестезіологічної допомоги та характер інтенсивної терапії. Важливі відомості про захворювання серця, легенів, печінки, нирок (ендокардит, гепатит, інфекції, аліментарне виснаження).

У цих випадках слід застосовувати дуже обережно фармакологічні засоби, що пригнічують скорочувальну здатність міокарда, які мають нефро- і гепатотоксичних-стю (див. Главу «Невідкладна анестезія і супутня патологія»). При розвитку коматозного стану у потерпілого можуть виявитися корисними контакти з родичами, відомості, отримані від супроводжуючих.

Не слід забувати про зростаючого споживання населенням різних психотропних засобів і насамперед наркотиків. Симпатоміметичний ефект наркотиків здатний замаскувати артеріальна гіпотензія (шок), брадикардію (ЧМТ), надати потенціюючу вплив при алкогольному сп`янінні. Глибока ступінь сп`яніння (алкогольна інтоксикація) супроводжується вираженою депресією ЦНС, дихання, кровообігу, контакт з хворим нарушается- анамнестичні відомості сумнівні і неполни- постраждалі агресивні, і найпростіші маніпуляції перетворюються в складні процедури.

У зимовий час алкоголь розширює периферійні судини і сприяє переохолодженню організму. Як фармакологічний агент етанол сприяє патологічної агрегації тромбоцитів, що переходить в тромбоцитопению. У осіб, що страждають на алкоголізм, підвищений витрата анестезуючих засобів. В післяопераційному періоді нерідко виникають психічні розлади. Після прийому алкоголю підвищується ризик виникнення блювоти, аспірації і регургітації шлункового вмісту, при попаданні якого в просвіт дихальних шляхів захисний ефект алкоголю не проявляється.

Полегшеному виникнення блювоти, регургітації, аспірації, крім алкоголю, сприяють біль, страх, специфічні особливості окремих видів травм (пошкодження живота, черепно-мозкова травма). При порушенні свідомості, розслабленні стравохідних жомов особливо велика небезпека затікання кислого вмісту шлунка в просвіт дихальних шляхів. У нейротравматології регургітація зустрічається особливо часто, принаймні частіше, ніж її діагностують. Тому в невідкладної анестезіології важких травм правильно положення: всякий ургентний хворий повинен розглядатися як має «повний шлунок» незалежно від часу прийому їжі.

Аспірацію не попереджає швидка і бездоганна по виконанню інтубація. Безпосередньо на момент інтубації слід виконати прийом Селлика - тимчасове здавлення стравоходу за допомогою компресії перстневидного хряща. У невідкладної анестезіології необхідно досконало оволодіти цим прийомом тимчасової обтурації стравоходу шляхом обережної компресії гортані, що проводиться пальцями лікаря, його помічника (притиснення до хребта).

Щоб зменшити ступінь хімічного пошкодження легкого кислим шлунковим вмістом, в термінової ситуації застосовують антацид циметидин (200 мг внутрішньовенно) або блокатор Н2-гістамін-рецепторів метаклопрамид. На ступінь хімічного ураження легень (синдром Мендельсона) впливають два головні чинники - кількість аспирируемого вмісту шлунка (25 мл і більше) і ступінь його кислотності (рН 2,5 і більше).

Рекомендують і інші прийоми, що зменшують ризик розглянутих ускладнень. Наприклад, на період індукції (початок дії міорелаксантів) доцільно надавати високе становище для головного кінця тулуба хворого (на 15-40 °) або на етапі, безпосередньо попередньому інтубаціі- слід повністю відмовитися від примусової вентиляції. Суть іншої рекомендації полягає в тому, щоб на першому етапі ввести товстий назогастральний зонд і через нього евакуювати і промити шлунок.

Після цього зонд витягують, вводять миорелаксант і під захистом прийому Селлика швидко интубируют трахею. У випадках вже виникли ускладнень (регургітація, аспірація) необхідні негайна санація дихальних шляхів, швидка інтубація і повторний ретельний лаваж спеціально приготованими для такої ситуації сумішами (гідрокарбонат натрію, гідрокортизон або преднизалон, антибіотик широкого спектру дії).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк