Особливості анестезії в гострому періоді больового шоку. Інтубація

інтубація

Перед інтубацією анестезіолог зобов`язаний ретельно оглянути і пропальпувати рот, ніс, глотку, шию і шийний відділ хребта, щоб не пропустити травматичних ушкоджень.

Тільки після цього приступають до аспіраційної санації ротоглотки, носових ходів, роблячи це ретельно, але обережно, щоб не спровокувати блювоту і аспірацію.

Не слід забувати про необхідність видаляти знімні протези, вибиті зуби, кісткові фрагменти, інші сторонні предмети, що легко проникають в просвіт дихальних шляхів по ходу інтубації.

Інтубація протипоказана при переломах гортані і розривах трахеї, а також у випадках вторинних зсувів пошкоджених тканин, кістково-хрящових фрагментів у верхніх дихальних шляхах.

Від оротрахеальной інтубації утримуються, коли втрачена рухливість шиї (травми шийного відділу хребта, вроджені каліцтва, наслідки перенесених травм). У таких ситуаціях, як і при щелепно-лицьових пошкодженнях з масивними руйнуваннями в зоні ротової порожнини, можлива назотрахеальная інтубація. Її техніку полегшує застосування бронхоскоп з стекловолоконной оптикою.

Проведення інтубаційної трубки через носові ходи пов`язане з небезпекою кровотеч. В якості альтернативного прийому вдаються до екстреного накладання трахеостоми як прийому, що забезпечує доступ до просвіту дихальних шляхів для проведення наркозу, ШВЛ.

Будь-якої інтубації незалежно від того, чи буде вона супроводжуватися анестезією, ШВЛ або носити тільки санує характер, має передувати внутрішньовенне введення атропіну (0,3-0,5 мг), а також речовин, розрахованих на вимикання свідомості (0,5 мл 1% промедолу або 2 мл 0,5% седуксену), міорелаксантів. Премедикацію і вступний наркоз проводять на тлі інфузійно-трансфузійної терапії, а також інгаляції кисню через маску наркозного апарату.

У зв`язку з різким уповільненням резорбції при шоці з підшкірної жирової клітковини, з м`язових депо всі лікарські засоби вводять у вену. Декомпенсированное стан гемодинаміки при шоці на етапі індукції підвищує ризик побічних ефектів барбітуратів, головним з яких є небезпека серцевого зупинки.

У зв`язку з цим високу актуальність набуває суворе дотримання правил індукції в наркоз: повільний темп введення розчинів тіопенталу або гексеналу, використання неконцентрованих і свіжоприготованих розчинів (1 1,5%) - не можна перевищувати сумарну дозу барбітуратів (200-400 мг) до моменту засипання (втрата словесного контакту) - контроль ЕКГ.

При шоці виправдана тенденція до відмови від барбітуратів для здійснення індукції. Доцільно призначати фармакологічні засоби, близькі за хімічною структурою до природних метаболітів організму. До числа таких засобів відноситься оксибутират натрію (70-80 мг / кг), який вводять внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози.

Подальше фракційне введення оксибутират для підтримки анестезії (20-25 мг / кг) володіє спектром властивостей, корисних в гострому періоді шоку:
1) збільшення ОЦК;
2) підвищення артеріального тиску;
3) поліпшення мікроциркуляції;
4) антигіпоксичний ефект.

Для вступного наркозу можна використовувати седуксен в дозі 10-20 мг (2-4 мл 0,5% розчину внутрішньовенно). Швидке введення в вену седуксену призводить до зниження артеріального тиску. За кордоном для індукції при шоці застосовують бензодіазепінових препарат мідазолан, який надає мінімальне депрессорноє дію на функцію серцевого м`яза.

Застосовують також комбінацію сильного наркотичного анальгетика фентанілу з бензодіазепіном або бутирофенони. При відсутності свідомості вступний наркоз не застосовують, а безпосередньо перед інтубацією вводять атропін і міорелаксант. Для інтубації краще використовувати міорелаксанти короткої дії - дитилин, міорелаксін, листенон.

Після внутрішньовенного введення 2% розчину дитилина (1-2 мг / кг), через 15-20 с виникає фібриляція м`язів шиї, обличчя, тулуба, кінцівок з їх подальшою релаксацією. Менші дози релаксанта можуть викликати ларингоспазм, утруднити интубацию, яка повинна бути максимально швидкою і щадить. До інтубації трахеї приступають в момент настання повної м`язової релаксації.

При виникають труднощі відразу ж використовують провідник. Після роздування обтурирующем манжети правильне положення трубки в трахеї контролюють шляхом аускультації обох легенів. Заключний етап процедури полягає у фіксації трубки лейкопластиром щоб уникнути прослизання її в один з головних бронхів. Далі слід пухке тампонування ротоглотки марлевим бинтом, змоченим в антисептику (фурацилін).

Для ШВЛ, що проводиться під час анестезії при шоку, спочатку обирають режим помірної гіпервентиляції, т. Е. МОД перевищує розрахункову величину на 30-40%. Чи не пізніше 20 хв режим ШВЛ коригують, досліджуючи газовий склад артеріальної крові хворого. Необхідно пам`ятати, що гіповентиляція і гіпоксія також неприпустимі, як і надмірна гіпервентиляція, несприятливо впливає на гемодинаміку і приводить до зниження артеріального тиску.

Важкі і поєднані травми

Важкі і поєднані травми, що супроводжуються глибокими змінами гемодинаміки і дихання, - не самий благодатний фон для будь-якого виду анестезії. Перш за все необхідно пам`ятати про те, що будь-які анестетики навіть у здорових людей змінюють роботу дихального і судинного центрів, перекручують рефлекторні механізми, за допомогою яких йде управління функціями відповідних органів. При важкому механічному пошкодженні будь-анестетик може паралізувати роботу і центрів, і рефлекторних дуг, в результаті виникає гамма найнесподіваніших ускладнень, розвиток яких визначається особливостями фармакодинаміки анестетика.

Панував в анестезіологічної практиці кілька десятиліть діетиловий ефір в даний час не застосовується по ряду причин. Така ж доля спіткала азеотропную суміш ефіру з фторотаном. З інгаляційних анестетиків застосовують закис азоту і фторотан.

Закис азоту - єдиний в даний час газоподібний анестетик - для мононаркоза практично не застосовується через слабку гіпнотичною активності. Вона використовується в поєднанні з іншими анестетиками в концентрації 50-60% (в суміші з киснем 1: 1, 2: 1) - у великих концентраціях закис азоту може погіршити розвинулася гіпоксію.

Фторотан - сильний анестетик з добре керованою клінікою наркозу, широко застосовується як в плановій, так і в невідкладної анестезіології. Активно впливає на гемодинаміку: пригнічує судиноруховий центр, викликає гангліонарний блокаду, знижує силу серцевих скорочень (пряме кардіотоксичність), підвищує чутливість в1-адренореактівних систем міокарда до катехоламінів.

Гангліонарних блокада на тлі гіповолемії у хворого з важкою травмою може зірвати компенсаторні механізми з підтримки органного кровотоку, привести до небезпечного колапсу. В умовах гиперкатехоламинемии зрив серцевого ритму (тахіаритмія - тріпотіння шлуночків) - звичайне ускладнення фторотанового наркозу.

Надаючи пряму кардіотоксичність, що посилює метаболічні розлади в міокарді, аритмія, що супроводжується збільшенням потреби міокарда в кисні і енергоносіях, призводить до миокардиальной недостатності. Небезпека цих ускладнень змушує ретельно оцінювати функціональні можливості системи кровообігу хворого в преднаркозная періоді і не менш ретельно стежити за ними під час анестезії.

Кетамін (калипсол) стимулює симпатичний відділ вегетативної нервової системи, підвищуючи концентрацію катехоламінів в крові. Найбільш зручний анестетик для знеболювання постраждалих з важкими травмами. Він не порушує компенсаторні реакції системи кровообігу, хоча деякі автори відзначають зниження артеріального тиску після внутрішньовенного введення кетаміну в дозі 2 мг / кг.

Кетамін не рекомендується застосовувати у хворих з черепно-мозковою травмою, так як він підвищує внутрішньочерепний тиск. В цілому ж препарат забезпечує надійну анестезію, добре стабілізує гемодинаміку, і тому знаходить все більше застосування і на госпітальному, і на догоспітальному етапі.

Нейролептаналгезия - високоефективний метод знеболення з мінімальним побічною дією. Слабо виражений а-адреноблокирующий ефект дроперидола збільшує органний кровотік, висока аналгетичну активність фентанілу скорочує викид катехоламінів. Підсумок цих дій - помірне зниження артеріального тиску, відносна брадикардія.

Разом з тим гальмівну дію фентанілу на дихальний центр сильніше проявляється саме в умовах політравми. Поєднання препаратів НЛА з іншими анестетиками (закис азоту, барбітурати, оксибутират натрію) дає можливість застосовувати мінімальні дози ліків з максимальним клінічним ефектом. Крім того, хороший ефект дає поєднання препаратів НЛА з місцевою анестезією.

Похідні сукцинілхоліну (дитилин, листенон, міорелаксін) - найбільш часто застосовуються релаксанти короткого типу дії - викликають під час м`язових фасцикуляций короткочасну гиперкалиемию, про яку необхідно пам`ятати, якщо доводиться мати справу з хворими, що мають водно-електролітні розлади.

З релаксантів тривалого типу дії тубарін володіє досить вираженим гангліоблокірующім ефектом і здатністю вивільняти гістамін. Цих побічних властивостей немає у панкуроніум і ардуана, хоча перший з них може викликати тахікардію внаслідок слабо вираженого в-адреностимулюючу ефекту. Добре «зарекомендував» себе як «чистий» миорелаксант тракріум. У дозі 0,3-0,6 мг / кг він викликає релаксацію на 15-35 хв, причому релаксація розвивається протягом 90-120 с- після цього можна проводити інтубацію і ШВЛ.

Особливості фармакодинаміки та побічні дії перерахованих і багатьох інших препаратів не виключають застосування їх у хворих з важкими та поєднаними травмами. Потрібно лише пам`ятати про них і враховувати в програмі лікувальних дій. У зв`язку з цим стає зрозумілою роль моніторингу.

Складання раціонального плану інтенсивної терапії та анестезії допомагає обстеження хворого в максимально короткий час. Серед цих методів дослідження виділяються визначення концентрації електролітів плазми та еритроцитів, кислотно-лужного стану, газів крові, ЕКГ, ОЦК, ЦВД, вязкостного дихального опору.

Постійний контроль основних показників (ЕКГ, погодинний діурез, і РСО2 з транскутантних датчиків, тиск в легеневій артерії) дозволяє своєчасно скоригувати намічений план.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Поділитися в соц мережах:

Cхоже