Невідкладна допомога при інфекційному ураженні сечового тракту у дітей

Частота ІМП варіює залежно від віку і статі. Частота симптоматичної інфекції у новонароджених становить 0,14%, причому хлопчики страждають ІМП частіше, ніж дівчатка. Захворюваність у дітей в віці від 1 місяця до 11 років становить приблизно 0,7% для хлопчиків і 2,8% - для дівчаток. Частота безсимптомної ІМП вище. У недоношених дітей вона становить 2,4-3,3%, а у доношених - не перевищує 1% (знову-таки з деякою перевагою хворих хлопчиків). Імовірність виникнення безсимптомної бактеріурії у дівчаток шкільного віку в 50-100 разів вище, ніж у хлопчиків (1,2% проти 0,03%).

Детальні патофізіологічні механізми ІМП не цілком ясні. ІМП у немовлят має гематогенне походження. Однак у переважної більшості дітей бактерії, що знаходяться на зовнішніх статевих органах, в промежині і періанальної області, потрапляють в сечовидільну систему через уретру. У здорових індивідуумів бактерії, які проникають в сечовий міхур, зазвичай виводяться з нього протягом 72-96 год. Нездатність організму до самоочищення (виведенню бактерій) призводить до інфекційного ураження сечового міхура і уретри.

Певну роль в інфікуванні організму грає ряд факторів. Вони включають наступне: анатомічні (або структурні) дефекти, що зумовлюють обструкцію відтоку сечі-дефекти імунної системи-специфічні бактеріальні антигени, які сприятимуть впровадженню мікроорганізмів, колонізації і пошкодження слизової оболочки- вірулентність відповідних бактерій.

Найбільш частим патогеном при ІМП є грамнегативна кишкова бактерія. При гострій інфекції в 80% ізолятів виявляється E.coli. До часто виявляються грамнегативних мікроорганізмів відносяться клебсієлла і протей. Останній частіше зустрічається у хлопчиків. Інші можливі патогени включають синьогнійну паличку, зеленящий стрептокок, золотистий стафілокок і епідермальний стафілокок.

У маленьких дітей захворювання зазвичай проявляється неспецифічними симптомами, які не мають прямого відношення до сечовивідної системи. Можуть спостерігатися ознаки сепсису і жовтяниці, незрозуміла лихоманка, пронос і рвота- відзначаються труднощі з годуванням дитини, недостатня маса тіла-відставання в розвитку і підвищена збудливість. У маленьких дітей можуть мати місце і болю в животі. Старші діти (вже користуються туалетом) можуть мати енурез і скарги на дизурию, почастішання сечовипускання або імперативність позивів.

Дані огляду дитини зазвичай бувають мінімальними, але вони можуть включати пальпаторно хворобливість надлобковій області або живота. Хворобливість при пальпації в області костовертебральних кута передбачає інфекцію верхніх сечових шляхів.

Посів сечі є єдиним методом діагностики ІМП. Тому у всіх дітей з підозрою на ІМП проводяться культуральні дослідження сечі. Тільки аналіз сечі не дозволяє поставити діагноз ІМП.

Наявність лейкоцитів або бактерій в сечовому осаді, а також позитивний тест на нітрити або лейкоцитарную естеразу при аналізі сечі дозволяють лише припустити (але не діагностувати) ІМП. Абсолютно нормальні результати аналізу сечі виключають ІМП, але отримання аномальних даних не виключає наявності інфекції. Пиурия (присутність понад 10 лейкоцитів) характерна для ІМП, але вона виявляється і при інших станах і може бути відсутнім при ІМП. Пиурия може мати місце при дегідратації, гастроентериті, хімічному або фізичному подразненні промежини при травмі, гострої абдомінальної інфекції, включаючи апендицит, а також при тазової і вагінальної інфекції.

Зразки сечі для посіву повинні бути правильно зібрані. Мішечки із зразками сечі, отриманої у немовлят і маленьких дітей, придатні тільки в разі їх абсолютної стерильності. Ці зразки легко інфікуються фекальної і шкірної флорою. Крім того, зразок зазвичай залишається в такому мішечку невизначено довгий час, що сприяє бурхливому зростанню сечовий мікрофлори. Аномальні дані аналізу сечі або позитивні результати посіву зразка, взятого з мочеприемника, повинні бути підтверджені дослідженням зразка, отриманого надлобковим способом або за допомогою катетера. У дітей більш старшого віку для дослідження береться середня порція сечі після відповідної гігієнічної обробки геніталій. Посів проводиться негайно, в іншому випадку сеча повинна зберігатися при 4 ° С для запобігання надмірному росту мікробів.

Результати культурального дослідження залежать від методу збору сечі. Визначення більш 100 000 колонієутворюючих одиниць якого-небудь одного мікроорганізму в 1 мл середньої порції сечі з великою часткою ймовірності говорить в користей ІМП. Імовірність виявлення інфекції при одноразовому дослідженні зразка становить 80% - при дворазовому посіві вона досягає 90%. Виявлення менш 10 000 колоніеобразуюшіх одиниць, як і визначення двох або більше колоній, вказує на забруднення сечі. При кількості колоній від 10 000 до 100 000 результати дослідження не вважаються достовернимі- необхідний повторний посів.

Ряд чинників може помітно знизити число мікробних колоній при наявності явної інфекції. Такі фактори включають розведення сечі, низька питома вага і низький рН сечі, недавнє проведення антибіотикотерапії, особливо мікроорганізмів (які гальмують їх зростання в культурі), похибки методів посіву, присутність бактериостатических агентів в сечі і повну обструкцію сечоводу.

Про наявність інфекції свідчить визначення більше 1000 колоній в 1 мл сечі, взятої з катетера, або присутність будь-якої кількості бактерій в зразку, отриманому шляхом надлобковій пункції.

Дизурия може бути однією з пропонованих скарг при подразненні уретри, вульви і піхви. Наявність дизурії при негативних даних посіву сечі говорить про необхідність ретельного гінекологічного дослідження у дівчаток і оцінки стану уретри у хлопчиків. Оскільки пиурия може виявлятися при вагините і гонококової або хламідіальной інфекції, присутність пиурии в поєднанні з дизурією не дозволяє виключити серйозне гінекологічне захворювання.

У дітей молодшого віку інвазія гостриками може супроводжуватись почастішанням сечовипускання, нетримання сечі і дизурією. Крім того, може мати місце роздратування вульви або піхви хімічними агентами (мило або пінисті шампуні, сторонні тіла), а також уретральна травма.

Після збору сечі для посіву симптоматичного хворого лікування може бути розпочато ще до отримання результатів мікробіологічного дослідження. У хворих без лихоманки і симптомів інтоксикації може проводитися амбулаторне лікування пероральними антибіотиками. Оскільки найбільш частим патогеном в подібних випадках є кишкова паличка, цілком доречно призначення амоксициліну (30 мг / кг в день) або сульфізоксазола (120-150 мг / кг в день) протягом 10 днів. Проведення коротких курсів антибіотикотерапії у дітей з ІМП зазвичай не рекомендується.

Дітям з підвищеною температурою і симптомами інтоксикації, а також дітям, які не переносять пероральних антибіотиків, рекомендується госпіталізація для парентерального введення препаратів. Для початкової терапії застосовується один ампіцилін або його поєднання з аміноглікозидами. Після отримання результатів посіву і дослідження чутливості мікрофлори антибіотикотерапія коригується.

Подальше спостереження здійснюється протягом 48 годин для оцінки ефективності лікування та повторного отримання сечі на посів. Ще один посів сечі проводиться через кілька днів після закінчення антибіотикотерапії. Всі діти з ІМП повинні активно спостерігатися протягом року після лікування через високий ризик рецидивів захворювання (30% посів першого інфікування).

У більшості дітей, вперше перенесли ІМП, проводиться рентгенологічне дослідження сечового тракту. Виняток з цього правила може бути зроблено тільки для дівчаток старшого шкільного віку з афебрільних ІМП. Майже у 50% дітей у віці до 1 року виявляються порушення в сечовивідної системі. У хлопчиків це зазвичай структурні аномалії, що викликають обструкцію.

Однак найбільш часто виявляється аномалією є везікулоуретеральний рефлюкс. Крім того, підтверджений рефлюкс є у 20- 30% дівчаток, які перенесли ІМП 1 або 2 рази. Діти до 5-річного віку з рефлюксом мають ризик розвитку рубцевих процесів в нирці при подальшому виникненні інфекції. Зважаючи на це у всіх дітей з першої ІМП здійснюється початкова рентгенологічне дослідження з подальшим ретельним наглядом і контролем рецидивів інфекції-при необхідності проводяться додаткові дослідження.

При оцінці стану сечовивідної системи зазвичай вдаються до внутрішньовенної пієлографії і цистоуретрографія. Правда, в деяких центрах замість внутрішньовенної пієлографії проводиться УЗД нирок або їх радіоізотопне сканування, а замість цистоуретрографія з випорожненням сечового міхура може проводитися ізотопна цистографія.

Д. Гарсія

Поділитися в соц мережах: