Невідкладна допомога при вірусної і бактерійної пневмонії у дітей: історія, клініка, причини

У дітей шкільного віку та підлітків пневмонія часто проявляється кашлем, пропасницею, плевральними болями в грудях, задишкою, підвищеним відділенням мокротиння, тахіпное. У маленьких дітей і немовлят ці типові симптоми можуть бути відсутніми у дітей раннього віку та младенцев- пневмонія у них може виявлятися неспецифічної симптоматикою, що включає короткі напади апное, лихоманку без інших ознак вогнищевого ураження, зниження маси тіла і рухової активності, блювоту або пронос, гіпотермію, задишку, епізоди брадикардії, болі в животі, шок або летаргію. З огляду на різноманіття клінічних проявів пневмонії у дітей раннього віку лікаря необхідно зберігати високу настороженість щодо цього захворювання.

Лихоманка може бути єдиним проявом пневмонії. Хоча між бактеріальної і вірусної пневмонією є чимала схожість, наявність лихоманки (температура тіла вище 40 ° С) підвищує ймовірність бактеріальної етіології захворювання. Раптове і різке підвищення температури після періоду гострого нежитю передбачає приєднання бактеріальної пневмонії до вірусної інфекції. Поступовий розвиток лихоманки з прогресуючим погіршенням симптоматики більш характерно для вірусної або мікоплазменної пневмонії.

Значну допомогу в діагностиці надає виявлення асоційованих симптомів. Віруси, що викликають пневмонію, часто першими інфікують верхні дихальні шляхи, при цьому спочатку виникає ринорея, за якою слідують першіння в горлі, кашель, круп, захриплість або стридорозне дихання. Плевритичний загрудинний біль найчастіше має місце при гострої бактеріальної пневмонії. Висипання на шкірі супроводжують вірусну або микоплазменную інфекцію. У дитячому віці попередній кон`юнктивіт може говорити на користь хламідіозной природи пневмонії. Фульмінантна септицемія передбачає бактеріальну етіологію захворювання.

При оцінці вираженості захворювання допомагають дані про годування дитини, особливо в грудному віці. Немовлята, які їдять (або смокчуть) в уповільненому темпі, часто і надовго перериваючись, щоб віддихатися, або ж діти, повністю відмовляються від їжі, хворі у важчій формі, ніж ті, хто здатний зберігати свою звичайну поведінку під час годування. При сильних нападах кашлю може виникати блювота, що призводить до дегідратації.

Необхідно відзначити наявність попереднього захворювання. Діти з предсушествующей кардіальної або легеневою патологією швидше за все перенесуть пневмонію особливо важко. Алергія про часті інфекції, прешествующіх епізодах пневмонії, імуносупресивної терапії або про первинний імунодефіцит підвищують ймовірність більш тяжкого перебігу пневмонії, а також наявності інфікування опортуністичними мікроорганізмами. Гостра легенева інфекція може погіршити перебіг хвороби у дитини з нереспіраторних хронічним захворюванням, таким як хронічне захворювання печінки, метаболічні розлади або хронічна ниркова недостатність.

Обстеження дитини з підозрою на пневмонію починається з оцінки характеру його дихання. Слід визначити частоту дихання: його почастішання є найбільш частим ознакою пневмонії у дітей. Зусилля, витрачені в процесі дихання, можна визначити по використанню дитиною додаткової дихальної мускулатури або по ретракции грудини, міжреберних проміжків або яремної ямки під час вдиху. Про посиленій роботі дихання говорить і тріпотіння ніздрів. Збільшення фази видиху передбачає обструкцію повітряного потоку, як у випадку стороннього тіла, бронхіальної астми або бронхіоліту.

Різке збільшення частоти дихання передбачає наявність паренхіматозного ураження легень. Плевритичний загрудинний біль стає очевидною, коли дитина, шкодуючи уражену область, лягає на хвору сторону або як би притримує рукою хворе місце. Неритмічне або форсоване дихання у немовляти є несприятливою ознакою насувається дихальної недостатності.

Аускультативно ознаки у немовлят менш надійні, ніж у дітей старшого віку. Трансмісія звуків по грудній клітці ускладнює точну локалізацію дихальних шумів. Крепітація, що виникає в кінці вдиху і така характерна для пневмонії у дітей старшого віку, рідко відзначається у маленьких дітей, у яких погано вентилюються уражені ділянки легкого. Хрипи в легенях у дітей старшого віку можна виявити, попросивши дитину глибоко вдихнути.

У дітей раннього віку, словесний контакт з якими утруднений, ретельна порівняльна аускультація правої і лівої половин грудної клітки дозволяє встановити області ослаблення дихальних шумів. Нерідко, особливо при вірусної пневмонії, визначаються грубі шуми переміщення повітря в великих дихальних шляхах як в фазу вдиху, так і при видиху (бронхіальна подих). Скорочення перкуторного тону над легким передбачає наявність плеврального випоту або зрощення плеври.

Пневмонія, обумовлена контагіозною інфекцією, часто спостерігається в дитячих колективах. Певна настороженість щодо можливих спалахів захворювання в тому чи іншому регіоні може полегшити діагностику пневмонії у даної дитини.

У неонатальний період основними бактеріальними патогенами є стрептококи групи В, моноцітогенние лістерії і грамнегативні кишкові бацили. Все частіше і частіше спостерігається хламідіальная пневмонія. До вірусів, відповідальним за пневмонію на початку неонатального періоду, відносяться вірус краснухи, вірус герпесу і цитомегаловірус.

Пневмонія може спостерігатися і у немовлят, що піддаються впливу різних вірусів в постнатальний період. У ранньому дитячому віці (1-6 міс) серед цих патогенів найчастіше зустрічаються респіраторний синцитіальним вірус, віруси парагрипу та аденовіруси. Інші патогени, рідше виявляються в цьому віці, включають ентеровіруси і віруси грипу. Приблизно після 4-тижневого віку домінуючими бактеріальними патогенами стають пневмокок і ДПІ. Пневмонія, викликана кашлюку паличкою, золотистим стафілококом, піогенними стрептококом, грамнегативними бацилами або Pneumocystis carinii, діагностується рідко.

Після 6-місячного віку респіраторно-синцитіальних вірус як причина пневмонії зустрічається рідше. У дітей від 6 місяців до 4 років вірусна пневмонія зазвичай обумовлена вірусами парагрипу, аденовірусами та вірусом Епштейна-Барр. Домінуючою причиною бактеріальної пневмонії в тій же віковій групі залишається пневмокок. Друге місце серед бактеріальних патогенів займає H.influenzae- проте з віком частота його виявлення знижується, і у дітей старше 4-5 років цей мікроорганізм виявляється лише зрідка.

Мікобактерія туберкульозу в даний час нечасто буває причиною пневмонії, проте можливе наявність цього патогена слід мати на увазі у кожної дитини з прогресуючим або не піддається лікуванню захворюванням. Віруси рідко викликають первинну пневмонію у дітей старше 4 років. Однак вірусна інфекція, особливо віруси грипу, призводить до розвитку вторинної бактеріальної пневмонії. Дуже важливим патогеном залишається пневмокок, а основну роль у виникненні захворювання грає мікоплазма. Пневмонія, викликана грибами, легионелла або паразитами, спостерігається рідко.

В умовах клімату з температурними коливаннями виникнення інфекції, викликаної респіраторним синцитіальним вірусом, а також вірусом грипу, має чітко сезонний характер-спалахи захворювання відзначаються в основному в зимовий час. Пізнього літа частіше виникає інфекція, викликана ентеровірусом. Віруси парагрипу, аденовіруси та віруси Епштейна-Барр здатні викликати інфекцію протягом всього року-в деяких регіонах можливі сезонні спалахи захворювання. Частота мікоплазменної пневмонії зростає пізньої восени-в інші пори року захворювання спостерігається рідше.

Інфекція, зумовлена пневмококком і H.influenzae, спостерігається переважно в період від пізньої осені до ранньої весни, але вона може виникнути в будь-який час року. Одночасне виникнення пневмонії у декількох членів сім`ї передбачає вірусну або микоплазменную природу захворювання.

Для отримання додаткової інформації (крім даних анамнезу та огляду хворого) нерідко проводиться рентгенографія, здатна виявити несподівані інфільтративні зміни в легенях. Рентгенологічні особливості легеневого інфільтрату вказують на етіологію пневмонії. Широке плямисте ураження легень з обох стороні ущільненням їх коренів характерно для вірусної або мікоплазменної пневмонії. Дифузна і гомогенна інфільтрація спостерігається у новонароджених при захворюванні, викликаному стрептококом групи В, пневмоцист, цитомегаловірусом, вірусом варіцеллазостер або хламидией. Сегментарний або часткової характер ураження, обмеженого одним легким, відзначається при бактеріальної пневмонії, микоплазменной інфекції або обструкції дихальних шляхів.

Можуть виявлятися випоти в плевральну порожнину. Їх наявність передбачає бактеріальну інфекцію, хоча іноді такі випоти викликаються мікоплазмою. Скупчення рідини в плевральній порожнині найчастіше обумовлено інфікуванням пневмококком- проте можливі і інші патогени: H.influenzae, піогенний стрептокок і золотистий стафілокок.

Діагностичний торакоцентез може допомогти у встановленні специфічного патогенезу при посіві або при виявленні бактеріального антигену. Випоти ускладнюють до 10% бактеріальних пневмоній і зазвичай зникають при відповідної антибіотикотерапії. При наявності в плевральній порожнині густого гною може виникнути необхідність в тривалому дренуванні шляхом відсмоктування через трубку, встановлену в закритій грудній клітці.

Гіперінфляція легких особливо характерна для поразок, викликаних респіраторно-синцитіальним вірусом у немовлят. Залучення в патологічний процес більш дрібних бронхіол призводить до захоплення повітря-приаускультації може визначатися (на видиху) стридорозное дихання. Гіперінфляція може спостерігатися і при аспірації чужорідного тіла.

Часткова обструкція дихальних шляхів створює ефект "кулькового клапана", Що перешкоджає виходу захопленого повітря. Латеральні (ліві і праві) знімки в положенні хворого лежачи або рентгенограми, виконані при вдиху і видиху, виявляють зберігається гіперінфляцію обструктірованного ділянки в порівнянні з нормальними областями легких. Ателектаз частини легені може привести до відносної гіперінфляції інших ділянок легенів.

Збільшення лімфовузлів коренів легенів передбачає наявність туберкульозу, грибкової пневмонії або пухлини. Збільшення цих лімфовузлів описано і при мікоплазменної інфекції. Пневматоцеле або абсцеси викликають підозру на стафілококову або анаеробну пневмонію.

Повторне отримання рентгенограми практикується у випадках клінічного погіршення стану хворого або при затримці рентгенологічного дозволу пневмонії. Діти, у яких спостерігається клінічне поліпшення перебігу захворювання при проведенні лікування, не потребують подібному (серійному) дослідженні легких. Для рентгенологічного дозволу майже 25% легеневих інфільтратів потрібно більше 1 міс.

Д. Д. Гаррісон

Поділитися в соц мережах: