Перша допомога при астмі, бронхіоліті і бронхолегеневої дисплазії у дітей: діагностика

Іншими клінічними даними, які передбачають наявність астми у дитини, є вказівки на алергічні або астматичні захворювання у членів сім`ї, фізичні ознаки атопічного захворювання у дитини, раптове виникнення свистячого дихання без попередньої інфекції, значне збільшення фази видиху і швидке зникнення бронхоспазму при лікуванні епінефрином або іншими симпатомиметиками.

Гострий бронхіоліт зазвичай виникає у дітей у віці 2 6 міс (але він може спостерігатися і у дітей до 2-річного віку) в зимові і весняні місяці. Нерідко респіраторна інфекція верхніх дихальних шляхів відзначається у інших членів сім`ї та захворювання дитини починається з ГРЗ. Анамнез супутнього атопічного захворювання у дитини або у членів сім`ї зазвичай відсутня.

Деякі лікарі неохоче ставлять діагноз астми у дітей до 2 років, і при наявності у дитини повторних нападів кашлю і епізодів свистячого дихання захворювання діагностується як астматичний бронхіт, бронхоспастический бронхіт або рецидивний бронхіоліт. Однак цілком очевидно, що приблизно у 5-10% дітей до 2-річного віку має місце астма.

Зв`язок між бронхиолитом і подальшим розвитком астми досить загадкова. З урахуванням того, що у 25-50% дітей з бронхіолітом згодом розвивається астма, бронхіоліт можна вважати першим проявом астми у таких дітей. Правда, не зовсім ясно, чи то дихальні шляхи у деяких дітей спочатку гіперреактивність (що привертає їх до бронхіоліту), то чи перша вірусна інфекція і виникає в результаті пошкодження епітелію сенсибилизируют збудливі рецептори і призводять до гіперреактивності дихальних шляхів.

Відомо, що РСВ і інші віруси є потенційними стимуляторами бронхоспастического стану у індивідуумів, схильних до розвитку астми. Це передбачає, що бронхіоліт може бути першою атакою астми у дитини з атопією і що ймовірність появи свистячого дихання у таких дітей вище в разі інфікування РСВ або іншими вірусами.

У більшості хворих з РСВ-інфекцією будь-якого типу igE зв`язується з клітинами епітелію носоглотки. Присутність IgE-пов`язаних клітин у хворих з астмою або бронхиолитом внаслідок РСВ (на відміну від хворих з легкою інфекцією верхніх дихальних шляхів або пневмонією, обумовленої РСВ) може пояснити повторні епізоди свистячого дихання, які спостерігаються у немовлят, які перенесли викликаний РСВ бронхіоліт.

В інших дослідженнях показані порушення легеневої функції у асімптоматічних дітей через кілька років після перенесеного бронхіоліту, що говорить про наявність у них залишкових поразок паренхіми легких або верхніх дихальних шляхів, які можуть привертати до хронічного обструктивного захворювання легень. З іншого боку, при помірно вираженому бронхіоліті не відзначається зв`язку з порушенням легеневої функції.

При диференціації бронхіоліту і астми доцільно пробне лікування бета-адренергетікі, наприклад ізоетаріном (інгаляція) або адреналіном (підшкірно). Немовлята, які відповідають на бета-адренергічну медікаціі, найімовірніше, мають астму. Оскільки гострий вірусний бронхіоліт рідко буває рекурентним захворюванням, немовлят з повторними атаками "бронхіоліту" (Три епізоди або більше) слід вважати страждають астмою і відповідно лікувати.

Оскільки діти з БЛД часто мають гіперреактивність дихальні шляхи, а нерідко і сімейний анамнез астми, вони схильні до розвитку бронхіоліту або астми при респіраторної інфекції. Немовлята з БЛД можуть ідентифікуватися по анамнезу недоношеності, ускладненою РДС, при лікуванні якого використовувалася штучна вентиляція. Їх рентгенограми, як уже зазначалося вище, виявляють ознаки хронічного захворювання легенів, чого не спостерігається у дітей зі свистячим диханням, обумовленим тільки бронхиолитом або астмою. Такі діти при вступі часто мають помірно виражене захворювання, яке швидко прогресує до важкого респіраторного дистресу з тахіпное і ціанозом. Іноді причиною утрудненого дихання і свистячих хрипів у таких дітей є набряк легенів, що може ускладнювати інтерпретацію клінічної картини.

Інші патологічні процеси, що супроводжуються свистячим диханням, які можна сплутати з бронхиолитом, астмою і (або) БЛД, можуть бути виключені при ретельному зборі анамнезу, об`єктивному дослідженні і рентгенографії грудної клітини (табл. 1). Так, повторна аспірація їжі при гастроезофагеальному рефлюксі або трахеоезофагеальной фістули зазвичай спостерігається у дітей з анамнезом частої блювоти після годування, яка супроводжується кашлем і задухою.

Наявність стороннього тіла в трахеї, бронхах або стравоході може бути запідозрено в разі раптового виникнення важкого кашлю, ціанозу і респіраторного дистресу у практично здорової дитини, який нещодавно тримав у роті зерна або будь-який інший невеликий предмет. При цьому дихання зі свистом часто буває одностороннім. Рентгенографія може виявити стороннє тіло, якщо воно затримує рентгенівські промені. У цьому випадку, коли стороннє тіло рентгенопрозорий, на знімку, зробленому в фазу видиху, може спостерігатися гіперінфляція легкого на ураженій стороні.

Оскільки отримання експіраторних рентгенограм у маленьких дітей представляє певні труднощі, досить доцільно виконання білатеральних і латеральних (в положенні лежачи) знімків. Залежне легке (на стороні, притиснутою до столу) з огляду на його відносній нерухомості зазвичай має на знімку менший обсяг, ніж протилежну легеню. Однак при наявності чужорідного тіла в цьому залежному легкому блокування повітря в ньому зберігається і гіперінфляція стає цілком очевидною.

Стеноз бронха зазвичай проявляється свистячим диханням і рецидивуючим інфекційним ураженням нижніх дихальних шляхів. Захворювання може діагностуватися при бронхоскопії.

Кістозний фіброз на початковій стадії у дітей іноді важко відрізнити від бронхіоліту або астми. Дане захворювання слід обов`язково мати на увазі у дитини з відставанням у рості і розвитку при наявності в анамнезі повторних епізодів свистячого дихання, пневмоніту і респіраторного дистресу. При застійної серцевої недостатності, обумовленої вродженим захворюванням серця або вірусним міокардитом, можуть спостерігатися такі ж клінічні прояви, як при бронхіоліті, астмі або БЛД- при цьому пальповані печінка і селезінка особливо ускладнюють діагностику.

Алергія про нормальному зростанні і розвитку дитини, а також відсутність аускультативних аномалій серця роблять діагноз бронхіоліту або астми більш імовірним. Рентгенографія грудної клітини при застійної серцевої недостатності зазвичай виявляє кардіомегалія, але не виявляє всіх аномалій, властивих БЛД. Вказівки на недоношеність і штучну вентиляцію легень можуть допомогти в диференціації вродженого захворювання серця і БЛД. Правда, зустрічаються недоношені немовлята з вродженими вадами серця і штучною вентиляцією (в анамнезі), які мають БЛД. У випадках неясності діагнозу доцільно проведення ЕКГ. У дітей з захворюванням серця застійна серцева недостатність іноді виникає при вірусної інфекції, тому у них можуть мати місце обидва захворювання одночасно.

Трахея або бронхи можуть здавлювати медіастінальну кістами, судинними утвореннями і пухлиною. Якщо підозрюється судинне здавлення, але рентгенографія не може виявити сдавливающего трахею судинного кільця, то дослідження з барієм може показати констрикцию стравоходу на рівні цього кільця. Пухлина або кіста середостіння має на рентгенограмі вид новоутворення.

Інтоксикація саліцилатами або інші метаболічні розлади можуть клінічно симулювати бронхіоліт через різке почастішання дихання. Подібні розлади можуть діагностуватися при цілеспрямованому зборі анамнезу (наприклад, щодо прийому ацетилсаліцилової кислоти), дослідженні газів артеріальної крові, вимірюванні рівня саліцилатів та визначенні сироваткових електролітів.

Круп, епіглоттід і інші причинні фактори обструкції верхніх дихальних шляхів зазвичай присутні при свистячому диханні (стридор) на вдиху і рідко - на видиху. При сумнівах в діагнозі доцільно рентгенологічне дослідження грудної клітки і бічних відділів шиї. Однак в разі серйозного і обгрунтованої підозри на епіглоттід слід дотримуватися госпітальної схеми ведення для даного захворювання і ні в якому разі не залишати хворого без лікарського нагляду, особливо якщо передбачається рентгенологічне дослідження.

С. Г. Інкеліс

Поділитися в соц мережах: