Перша допомога при жизнеугрожающих станах у дітей. Фізіологія лихоманки

При цьому слід визначити обсяг майбутніх діагностичних досліджень і призначення відповідного лікування, включаючи вибір антибіотика і необхідність госпіталізації. На всі ці рішення впливають багато факторів: клінічна оцінка стану хворого, дані первинного обстеження (огляду), вік дитини і температура тіла (ступінь її підвищення).

Лихоманка визначається як незначне підвищення температури всередині тіла в зв`язку з термостатичною перенастроюванням організму. "термостат" організму розташовується в преоптической зоні переднього гіпоталамуса біля дна третього шлуночка. Викликають лихоманку екзогенні агенти (пірогени), такі як бактерії, бактеріальні ендотоксини, комплекси антиген-антитіло, дріжджові грибки, віруси і етіохоланолон, можуть стимулювати освіту і вивільнення ендогенних пірогенів.

Останні продукуються нейтрофілами, моноцитами, купферовскими клітинами, клітинами селезінкових синусоидов, альвеолярними макрофагами і клітинами, що вистилають очеревину. Ендогенні пірогени, як передбачається, викликають синтез простагландинів в гіпоталамусі. Таким чином, термостат організму перенастраивается на більш високу температуру, що перевищує власний термоуровень хворого, в результаті чого виникає відчуття ознобу. Констрикція периферичних судин, тремтіння, центральне депонування крові і поведінкова активність (хворий надягає светр, п`є гарячий чай) призводять до підвищення температури тіла.

Можливе сприятливий вплив лихоманки на організм людини дискутувалося багато років. Не вдаючись в обговорення цих положень, необхідно визнати, що лихоманка є симптомом цілого ряду захворювань, і лікаря важливо визначити, яке саме захворювання викликало лихоманку в тому чи іншому випадку.

Перш за все слід уточнити, який ступінь підвищення температури тіла представляє лихоманка. Вивчення даних, представлених навчальними педиатрическими програмами, виявляє широку варіабельність температурних показників, що відносяться до поняття "лихоманка" у дітей до 2-місячного віку. Цей показник коливається від 38 до 39,4 ° С. Необхідно пам`ятати, що температура в порожнині рота, як правило, на 0,6 ° С (1 ° F) нижче ректальної, а в пахвовій області - на 0,6 ° С нижче, ніж в ротовій порожнині.

Крім того, температура тіла коливається в залежності від часу доби (наприклад, ранкова і вечірня) відповідно циркадного ритмам організму. Ступінь коливання (яка вище у молодих жінок і маленьких дітей) становить приблизно 1,1 ° С (2 ° F).

Зв`язок між ступенем лихоманки і частотою бактериемии обговорюється нижче. Як правило, більш висока температура асоціюється з більшою частотою бактеріємії. За даними ретроспективного дослідження гиперпирексии, частота менінгіту у дітей з температурою вище 41,1 ° С в 2 рази більше, ніж у дітей з температурою 40,5-41,0 ° С. Частота пневмонії і бактеріємії в цих двох групах була такою ж.

Обсяг проведеного обстеження залежить від віку дитини. Як показують раніше проведені дослідження, немовлята до 3-місячного віку мають високий ризик серйозної жізнеугрожающих інфекції. За даними останніх досліджень, у амбулаторних хворих частота бактеріальної інфекції, включаючи бактериемию і менінгіт, становить приблизно 3-4%, хоча серйозні небактеріальні інфекції (наприклад, асептичнийменінгіт) часто служать причиною лихоманки в цій віковій групі.

Анамнез і дані об`єктивного дослідження можуть дати ключ до діагнозу в цілому ряді випадків. Так, вказівки в анамнезі на летаргічний стан, дратівливість або відмова від прийому їжі (годування) припускають наявність серйозної інфекції. Дані про вірусному захворюванні інших членів сім`ї припускають аналогічний діагноз у дитини. Огляд дитини може виявити осередок інфекції, наприклад запалення барабанної перетинки. Нестримне плач або підвищена збудливість, що підсилюється при взятті дитини на руки, часто спостерігається у немовлят з менінгітом. Кашель або прискорене дихання (більше 40 вдихів в хвилину) передбачає інфекцію нижніх дихальних шляхів, що вимагає проведення рентгенологічного дослідження грудної клітини.

Клінічна оцінка тяжкості захворювання у немовляти з високою температурою вельми проблематична. Немовлята ще не здатні до нормального спілкування з оточуючими, і їх контакт з обстежують дуже обмежений. У літературі повідомлялося про дитинку з бактеріємією (стрептокок групи В), стан якого було оцінено домашніми і медиком як цілком хороша. Відсутність будь-яких діагностичних аномалій в анамнезі або при огляді дитини вказує на необхідність широкого лабораторного обстеження для виявлення окультної інфекції.

Дослідження повинні включати повний клінічний аналіз крові з підрахунком лейкоцитів, визначення ШОЕ, посів крові, люмбальна пункція, рентгенографію грудної клітини, аналіз сечі і її посів. Інфекція сечових шляхів може не викликати жодних інших симптомів, крім лихоманки, тому аналіз сечі і її посів повинні бути обов`язково включені в обстеження дитини. На підставі результатів проведених досліджень призначається антибіотикотерапія і (або) пропонується госпіталізація дитини.

Виявлення окультної серйозної інфекції у добре виглядає немовля досить проблематично. Більшість клініцистів вважають, що ніякої окремий ознака або симптом не дозволяє правильно ідентифікувати таких дітей. У диференціальної діагностики великої ваги мають комбінації ознак і параметров- вони включають такі чинники, як вік немовляти до 1 міс, ШОЕ більше 30 мм / год, кількість лейкоцитів 15 000 мм³- (або вище), кількість поліморфно-ядерних клітин не менше 10 000 / мм , кількість паличкоядерних лейкоцитів 500 / мм (або більше), наявність інфекції м`яких тканин і піурію (WBC gt; 10 / hpf). Відсутність перерахованих показників зазвичай (але не завжди) асоціюється з відсутністю серйозного захворювання.

Адекватне лікування немовляти з лихоманкою представляє ще одну дискусійну проблему. Мабуть, тут не може бути загальноприйнятих стандартів, особливо щодо госпіталізаціі- деякі лікарі госпіталізують усіх немовлят до 3-місячного віку при наявності підвищеної температури, інші ж госпіталізують немовлят з лихоманкою тільки в віці до 1 міс. Оскільки відрізнити хворе немовля від здорового дуже важко, всі діти з лихоманкою вимагають ретельного виключення септичного стану. Залишити такого немовля вдома можна лише після детальної клінічної та лабораторної оцінки і при гарантії ретельного спостереження за дитиною вдома.

Багато що з вищесказаного щодо обстеження немовлят може бути застосовано до дітей старшого віку. Хворі у віці від 3 до 24 міс були предметом ретельного спостереження, так як ця вікова група, мабуть, має підвищений ризик окультної бактеріємії. Проведені дослідження були спрямовані на ідентифікацію клінічних та лабораторних показників у дітей з бактеріємією.

Клінічні параметри представляються більш надійними при оцінці дітей більш старшого віку. При цьому обстежують повинен відзначити бажання хворого контактувати з ним очима або жестами, його прихильність до гри, позитивну реакцію дитини на взаємодію з ним, негативну відповідь на неприємні маніпуляції, занепокоєння і здатність заспокоюватися. У дитини з інтоксикацією при цьому відзначаються неадекватні поведінкові реакції.

Знову-таки анамнез і об`єктивне дослідження часто дозволяють виявити джерело інфекції. У більшості випадків в основі фебрильних захворювань лежать вірусні інфекції (включаючи респіраторні інфекції та гастроентерит), що мають системно-специфічні симптоми.

Бактеріальні інфекції респіраторного тракту включають такі найпомітніші захворювання, як середній отит, фарингіт і пневмонію. Середній отит зазвичай викликається стрептококом пневмонії або Haemophilias influenzae, тому антибактеріальна терапія в таких випадках повинна бути спрямована на ці мікроорганізми. Хоча пневмонія часто має вірусну етіологію, рекомендується проведення терапії антибіотиками для забезпечення знешкодження Н.influenzae. Фізичні ознаки менінгіту, такі як ригідність потилиці, ознаки Керніга і (або) Брудзинского, зазвичай насилу виявляються у маленьких дітей (до 2 років).

Ознаками, які передбачають менінгіт, можуть бути тільки злегка випирає джерельце, блювота, рухове занепокоєння, що підсилюється, коли дитину беруть на руки, невгамовний плач і фебрильні судомні напади. Діти з асептичним менінгітом, як правило, госпіталізуються і забезпечуються довготривалим спостереженням з огляду на підвищений ризик подальших неврологічних ускладнень і порушень здатності до навчання. Виявлення петехий при огляді дитини має насторожити лікаря щодо можливої присутності серйозної попередньої інфекції.

Близько 20% дітей мають бактериемию і (або) менінгіт, найчастіше викликані Neisseria meningidilis або Н.influenzae. Поєднання петехий на шкірі з високою температурою (gt; 40 ° С), ШОЕ більше 30 мм / год і лейкоцитозом (не менше 15 000 / мм ) найчастіше корелює з бактеріємією.

Немовлята з бактеріємією не обов`язково мають очевидний вогнище інфекції. Ступінь підвищення температури тіла служить ключем до діагностики бактеріємії у дітей. Хоча бактериемия може спостерігатися і при більш низькій температурі, все ж температура, що перевищує 39,5 ° С (103,1 ° F) у немовлят у віці від 3 до 24 міс. асоціюється з підвищеною частотою бактеріємії. Для допомоги в ідентифікації дітей з бактеріємією рекомендуються деякі лабораторні тести.

Визначення лейкоцитів понад 15 000 / мм , кількості паличкоядерних лейкоцитів не менше 500 / мм , загальної кількості поліморфно-ядерних клітин більше 10 000 / мм і суми паличкоядерних і поліморфно-ядерних клітин в 10 500 / мм (або більше) асоціюється з підвищеною частотою бактериемии , хоча це захворювання спостерігається і під час відсутності зазначених ознак. Частота бактеріємії у дітей 3-24 міс з температурою 39,5 ° С (103,1 т) або вище становить близько 5-6%. Частота зростає до 12-15% у хворих з лейкоцитозом (15 000 / мм або вище). ШОЕ, рівна або перевищує 30 мм / год, має ту ж значимість, що і лейкоцитоз в 15 000 / мм або вище. Бактериемия в цій віковій групі найчастіше викликається S.pneumoniae (65%) і Н.influenzae (25%).

Тепер виникає питання: чи потрібно проводити посів крові для виявлення окультної бактеріємії. З цього приводу висловлюються різні думки. Очевидно, що чим раніше хворі з бактеріємією починають отримувати антибіотики, тим краще. Багато дітей з бактеріємією мають певний осередок інфекції і можуть лікуватися будь-яким іншим способом. Крім того, не менше ніж у 25% дітей з бактеріємією без явного вогнища інфекції бактеріємія дозволяється без антибіотиків.

У інших хворих виникає інфікування м`яких тканин, яке піддається відповідному лікуванню. Здатність пероральних антибіотиків запобігати розвитку менінгіту у дітей з бактеріємією залишається неясною. Посів крові є досить доцільним при спостереженні за хворим, повторна госпіталізація якого неможлива з тієї чи іншої причини. Таким чином, з медичної та епідеміологічної точки зору посіви крові показані дітям з підозрою на бактериемию або з високим ризиком інфікування.

Чи має сенс пероральне призначення антибіотиків (імовірно ефективних) дітям з підозрюваної окультної бактериемией? Все ретроспективні спостереження показали, що раннє застосування антибіотиків зменшує частоту наполегливої бактеріємії. У проспективному рандомізованому дослідженні, в якому порівнювалися дві групи дітей, які отримували пеніцилін (перорально) і не отримували ніякого антибіотика, не відзначено жодного випадку поліпшення в групі дітей з бактеріємією, які не отримували антибіотиків. Інші дослідники повідомляють про менш однозначних результатах- таким чином, питання про доцільність перорального призначення антибіотиків дітям з підозрою на окультну бактериемию залишається невирішеним.

Існує ще одна дилема, що стосується позитивних результатів посіву крові. У всіх хворих з позитивним посівом крові необхідно провести повторне дослідження. Якщо хворий отримує адекватний антибіотик, має цілком задовільний клінічний стан і нормальну температуру, то курс терапії рекомендується продовжити. Що ж стосується хворих з нормальною температурою і хорошим станом, які не отримували антибіотиків, тут думки щодо необхідності лікування антибіотиками і проведення повторного посіву крові розходяться.

Як правило, необхідності в цьому немає, якщо тільки у дитини не виявляється специфічний осередок інфекції. Однак в будь-якому випадку, якщо у хворого зберігається висока температура або він знаходиться в поганому стані незважаючи на отримання антибіотиків, слід провести повне обстеження для визначення септичного стану (клінічний аналіз крові, посів крові, люмбальна пункція, рентгенографія грудної клітки, посів сечі), госпіталізувати хворого і призначити внутрішньовенне введення антибіотиків.

Оцінити стан дитини старше 2 років значно легше. Ці діти вже можуть конкретизувати свої скарги, і захворювання у них протікає так само, як у більш старших дітей-це особливо стосується інфекцій верхніх дихальних шляхів і гастроентериту. Ризик бактеріємії в цій віковій групі значно нижче, але частота стрептококкового фарингіту вище, особливо у дітей від 5 до 10 років. Інфекційний мононуклеоз може проявитися лихоманкою, тонзиллярной гіпертрофією і запальним ексудатом, подібно стрептококової фарингіту.

Наявність вираженої лимфаденопатии або гепатоспленомегалии підтверджує діагноз. Пневмонія в цій віковій групі може бути викликана Mycoplasma pneumoniae. У таких дітей спостерігаються кашель і лихоманка. На ранній стадії захворювання хрипи можуть бути відсутніми, хоча на рентгенограмі легенів виявляється інфільтрат. Проведення біля ліжка хворого холодової аглютинації в разі її позитивного результату дає ключ до правильного діагнозу. Дітей з пневмонією, викликаною микоплазмой, лікують еритроміцином в дозі 30-40 мг / кг в день (максимальна доза - 1,0 г).

К. Д. Берковіц

Поділитися в соц мережах: