Невідкладна допомога при синдромах болю в попереку

Відео: Перша допомога при болю в попереку

Економічні втрати, пов`язані з болями в попереку, важко переоцінити. Біль в попереку як причина невиходу на роботу займає друге місце після простудних захворювань і є першою причиною обмеження працездатності.
Всі зростаючі витрати на лікування цього синдрому спонукають до переорієнтації підходів до його лікування, замінюючи, де це можливо, стаціонарне лікування амбулаторним. У той час як гострі попереково-крижовий болю, що носять самолімітірующімся характер, як правило, лікуються амбулаторно, синдром поперекової дископатії з супутньою сідничної радикулопатією традиційно лікується в стаціонарі протягом 2-3 тижнів за допомогою тракції і постільного режиму.
З огляду на сучасній тенденції до консервативної ("золотий стандарт") Терапії, включаючи амбулаторне лікування болю в попереку з сідничної радикулопатією (або без неї), виникає питання про роль лікаря ОНП в ранній діагностиці даного синдрому і його початковому лікуванні, що дозволяє скоротити термін подальшої непрацездатності хворого.

Дані анамнезу та огляду хворого

Лікар завжди повинен вміти зіставити анамнестичні дані з результатами огляду хворого, які можуть бути більш ніж незначними. Обстеження передбачає виключення ряду патологічних станів, здатних проявлятися первинними поперековими болями.
Причини люмбосакральние болю не менш різноманітні, ніж багато анатомічні структури поперекового відділу хребта самі по собі і їх складні взаємини. Більш того, біль іншого походження (за межами хребта) може іноді проявлятися як поперековий біль. Йдеться про біль при вісцеральних захворюваннях, включаючи захворювання нирок, підшлункової залози і жовчного міхура, виразку дванадцятипалої кишки, дивертикуліт товстої кишки і ендометріоз. Алергія вказівки на супутні системні симптоми і відсутність терапевтичного ефекту при початковому дотриманні постільного режиму в поєднанні з аномаліями, виявленими при дослідженні черевної порожнини, тазу або прямої кишки, цілком достатні для зміни плану обстеження хворого та проведення відповідної екстраспінальной діагностики.
Болі в ногах і попереку судинного генезу зазвичай посилюються при фізичному навантаженні. Хоча аневризма черевної аорти зазвичай протікає безсимптомно, вона може іноді проявлятися наполегливими болями внизу живота, в паховій області і в попереку. Якщо аневризма аорти перевищує 4,5 см, то її можна пропальпувати в мезогастріі- діагноз підтверджується при ультразвуковому дослідженні. Болі в попереку в такому випадку імовірно пов`язані з ростом аневризми або її ретроперітонеальной локалізацією. Просочування крові з аневризми може бути передвісником її катастрофічного розриву.
Болі в попереку, сідничної області або в литкового м`яза при ходьбі можуть бути проявом захворювання периферичних судин, яке часто не відрізняються від стенозу поперекового відділу спинномозкового каналу. В обох випадках біль посилюється при фізичній активності і слабшає в стані спокою. Для диференціальної діагностики мають значення явні ознаки судинного ураження в першому випадку і наявність неврологічної аномалії - в останньому. Однак для остаточного діагнозу може знадобитися артеріографія або мієлографія.
Ураження ЦНС (як в поперекової області, так і вище неї) також можуть проявлятися поперековими болями і радикулярними симптомами в нижніх кінцівках. Парасагіттальная пухлини мозку і поразки спинномозкових корінців в грудному відділі (наприклад, нейрофіброма) можуть симулювати поперекові корінцеві синдроми. Болі в таких випадках зазвичай посилюються ночами, коли є опора для спини, і зменшуються, як тільки хворий приймає вертикальне положення. Часто такі хворі сплять, сидячи в кріслі, а на початку захворювання у них виявляються рефлекси Бабинського, які зникають після короткочасного відпочинку. Синдроми ущемлення дистальних нервів ноги спочатку також можуть проявлятися люмбосакральние болями. Характерним прикладом може служити утиск большеберцового нерва в плеснової каналі за медіальною кісточкою.
Огляд хворого повинен включати оцінку стану черевної порожнини і нижніх кінцівок. Обов`язково проводиться ретельна пальпація органів черевної порожнини, а також аускультація черевної аорти та ниркових артерій- визначається пульсація периферичних артерій на ногах, відзначається колір шкірних покривів, як і шкірна температура.
При порушеннях пози або наявності явних і досить серйозних неврологічних симптомів (таких як зміна глибоких сухожильних рефлексів, м`язова слабкість, атрофія, труднощі або неможливість підняти випрямлену ногу), а також при симптомах ураження провідникової системи спинного мозку або дисфункції сфінктерів діагноз спинномозкової неврологічної патології не викликає сумнівів.
Клінічний діагноз специфічного нервово-м`язового захворювання, який проявляється поперековими болями, при злиднях неврологічної симптоматики часто буває набагато важчим. У подібних випадках важливе значення мають ретельно зібраний анамнез, виключення неврологічної патології та досвід лікаря як в провокуванні, так і в знятті болю за допомогою відповідних прийомів. В цьому відношенні рутинна рентгенографія забезпечує отримання даних, які можуть бути як діагностично інформативними, так і (іноді), що дезінформують в тому, що стосується причинного фактора захворювання.
так, "нормальна" рентгенограма цілком може бути отримана при грижового випинання міжхребцевого диска-в той же час рентгенологічні ознаки дегенеративної дископатії можуть маскувати наявність клінічно гострого сакроилеита.
З огляду на різноманіття синдромів, що супроводжуються болями в попереку, лікар повинен спочатку спробувати встановити походження болю - нейрогенне або скелетно-м`язова. Хоча ймовірність хірургічного втручання при неврологічному ураженні набагато вище, ніж при скелетно-м`язовому, в обох випадках операція показана менш ніж у 1% хворих. На щастя, в переважній більшості випадків люмбосакральние синдроми піддаються рутинному симптоматичному лікуванню, що включає постільний режим, місцеве застосування тепла і пероральне призначення анальгетиків. Кожному хворому, звертатися в ОНП лише одноразово, забезпечується можливість отримання консультації у фахівця і подальшого спостереження в разі затяжного перебігу синдрому.
Незважаючи на повсякденну завантаженість роботою, лікар ОНП все ж повинен приділити належну увагу і даної категорії хворих. При цьому слід врахувати наявні анамнестичні вказівки, вік хворого і обставини, при яких вперше виникли болі в попереку, що дозволить раціонально спланувати обстеження хворого. Так, у літньої жінки, яка має поряд з поперековими болями інтенсивну біль в середній частині грудної клітини при відсутності вказівок на травму, передбачається наявність остеопоротичних компресійного перелому хребця (ів) до тих пір, поки не буде встановлено інший причинний фактор.
Виникнення попереково-крижових болів з билатеральной іррадіацією в нижні кінцівки при раптовому порушенні функції сечового міхура імовірно вказує на грижеобразованія в міжхребцевого диска по середній лінії з можливим парапарезом. У кожному з цих випадків навіть рутинне дослідження грудного і поперекового відділів хребта і нижніх кінцівок повинно бути індивідуалізованим.

об`єктивне дослідження

Проводиться ретельний огляд хребта і тазу з метою виявлення викривлення хребта, неправильного розташування тазових кісток або їх диспропорційного співвідношення з позвоночніком- ЇХ виявлення передбачає проведення необхідних заходів по іммобілізації або стабілізації хворобливого сегмента хребта за допомогою шинування.
Крім того, слід поспостерігати за ходою хворого, зазначивши при цьому порушення симетричного хребетно-тазового "ритму содружественного руху". Асиметрична хода передбачає наявність болю або м`язової слабкості, що змушує хворого якось пристосовуватися. Ефект шинирования найкраще проявляється при уповільненому ритмі руху і може різко підсилитися при виконанні прийомів з розтягуванням і згинанням хребта. Так, розгинання хребта в поперековому відділі призводить до звуження невральних отворів і збільшення навантаження на міжхребцеві суглоби на стороні поразки.
Відповідно різко посилюється радикулярная біль, що супроводжується дистальної ішіалгії, погіршується і локальна дисфункція міжхребцевих суглобів. Аналогічно цьому розгинання і латеральна флексія в протилежну сторону зменшують навантаження на уражені суглоби і відкривають нормальні отвори, зменшуючи біль. Ці прийоми (згинання) при їх послідовному виконанні дозволяють виявити ділянки хворобливого обмеження рухливості в хребетно-тазовому відділі- сусідні сегменти хребта можуть визуализироваться як єдино рухливий ділянку при сприятливих рухах хворого.
Наявність гострої люмбальної радикулопатії в поєднанні з "прив`язаним до кілка" спинномозковим корінцем (або з корінцевим синдромом відповідної локалізації) обумовлює певну послідовність дрібних рухів на ураженій стороні, які спрямовані на "розвантаження" даного корінця. Ця послідовність включає ряд рухів: толчкообразное рух хребта в латеральному напрямку-толчкообразное рух тазу догори і вперед-різку флексію стегна і коліна для ослаблення напруги і тиску на запалений нервовий корінець.
Пальпація паравертебральних м`язів і остистих відростків хребців з визначенням їх екскурсії відносно один одного дозволяє з достатньою точністю встановити локалізацію нерухомих сегментів хребта. Локалізована болючість при пальпації великого сідничного бугра, великого вертлюга стегнової кістки або вирізки сідничної кістки може вказувати на локалізовану аномалію, наприклад на бурсит в області великого сідничного бугра або великого вертіла або на ентезіт, т. Е. Запалення в області прикріплення м`язових сухожиль до кісток ( наприклад, в місці прикріплення відвідних і разгибающих м`язів стегна).
Проксимальному здавлення спинномозкових корінців L5 і S1 передбачається на підставі виникнення дистальної болю при пальпації над малогомілкової нерв у головки малогомілкової кістки (L5) і над болицеберцовим нервом (S1) в плеснової каналі. Перкуторно хворобливість, поступово виявляється по ходу хребетного стовпа, змушує запідозрити кісткову аномалію, таку як компресійний перелом хребця, його метастатична поразка або будь-якої інфекційний процес в хребці або міжхребцевого диска. Перкуторно хворобливість в області реберно-хребетного кута неминуче пов`язана з ретроперітонеальной (найчастіше ниркової) патологією.
Нахил тулуба при ходьбі в протилежну по відношенню до опорної ноги сторону, яка компенсує хода Тренделенбурга припускають насамперед наявність аномалії в тазостегновому суглобі. При огляді можуть виявлятися підтверджують ознакипочатковій втрати внутрішньої ротації стегна в поєднанні з позитивним симптомом Патріка і медіальної болем в паху, яка іноді іррадіює в коліно. При первинному захворюванні тазостегнового суглоба спроба ходіння викликає надмірне напруження як у крижово-клубової зчленуванні на стороні поразки, так і в великому рожні стегна.
Кожен з названих ознак (окремо або в поєднанні) може спочатку представлятися основною патологією, поки не виявиться втрата рухливості тазостегнового суглоба як провокуючий фактор інших симптомів. Трохантерний (вертельную) бурсит сам по собі може імітувати поперекову радикулопатію з дистальної іррадіацією болів по сідничного-великогомілкової нервового пучка до латеральної поверхні коліна.
Нездатність хворого ходити на носках або п`ятах через слабкість згиначів підошви або дорсальних флексоров стопи відповідно передбачає радикулопатію L5 в першому випадку і поразки корінця S1 - в останньому. Аналогічно цьому труднощі при присіданні з подальшим вставанням говорять про слабкість чотириголового м`яза стегна, що пов`язано з ураженням корінця L4. Мануальне тестування м`язів (найбільш недоглянута і знехтувана частина клінічного обстеження) також може бути досить інформативним. Слабкість згиначів стегна передбачає поразку L3, чотириголового м`яза - поразка L4, дорсіфлексора стопи і розгиначів великого пальця - поразка L5, а литкового м`яза - радикулопатію S1.
Глибокі сухожильні рефлекси тестуються на обох сторонах з подальшим порівнянням даних. Відсутність або ослаблення колінного рефлексу передбачає радикулопатію L4, рефлексу з двоголового м`яза стегна - поразка L5, а асиметрія ахіллового рефлексу - компресійний синдром корінця S1.
Тестування з підняттям випрямленою ноги (ПВН) може виявитися як діагностично інформативним, так і дезінформатівним, що залежить від віку хворого і наявності або відсутності супутніх ознак, визначених при підніманні перехрещених і випрямлених ніг (ППВН). Цей тест буває позитивним, коли піднімання контралатеральной кінцівки (ноги) викликає біль по ходу сідничного нерва в ураженій кінцівці. Явно позитивний тест з підняттям випрямленою ноги у більш молодих пацієнтів частіше пов`язаний з пролапсом міжхребцевого диска, ніж у хворих більш старшого віку, особливо якщо він поєднується з позитивним ППВН.
Аналогічно цьому у більш молодих осіб прогресуюча нездатність розігнути ногу в коліні на стороні поразки з натягом сідничного нерва в підколінної ямці говорить на користь пролабирования міжхребцевого диска. Там, де це зазначається в поєднанні з болючим симптомом "бренькіт" (Спостережуваного як сіпання сідничного нерва нижче коліна), це майже завжди патогномонично наявності грижовоговипинання диска з тиском на відповідний спинномозкової корінець.
Додаткові підтверджуючі тести включають визначення загострення болю при дорсальном згинанні стопи або при нахилі голови (флексія), виконанні прийому з підняттям випрямленою ноги, що допомагає щадити сідничний нерв. У хворих старшого віку позитивний тест ПВН або ППВН менш специфічний щодо клінічної діагностики, але він також дозволяє припустити присутність радикулярного компонента поразки.
Гіперрефлексія і ознаки розгинання пальців стопи припускають наявність мієлопатії з локалізацією ураження вище рівня Т12-L1, де закінчується спинний мозок (Мозковий конус). Болями внизу спини і порушеннями в провідній системі можуть проявлятися метастатичні ураження, грижеобразованія в торакальних міжхребцевих дисках і (в окремих випадках) остеопоротичні компресійні переломи хребців на кордоні між грудним і поперековим відділами хребта. Раптові тазові розлади із супутньою симетричною і багаторівневої арефлексією і слабкістю нижніх кінцівок можуть бути пов`язані з грижеобразованія в поперековому диску по середній лінії при ураженні відділів спинного мозку дистальніше кінського хвоста і нижче медуллярного конуса. У подібній ситуації при швидкому прогресуванні парапареза може знадобитися невідкладна декомпресійна хірургічна корекція.
Сенсорні розлади при наявності радикулярних синдромів можуть допомогти у встановленні рівня корінцевого ураження. Міотомние м`язові болі і дерматомная дизестезия можуть супроводжуватися іррадіацією болю по ходу склеротома. Поразка корінців S1 і L5 може проявлятися відповідно м`язової болем в литкового м`яза, що імітує тромбофлебіт, і м`язовим болем по передній поверхні гомілки, що симулює її забій.
Парестезія великого пальця стопи передбачає поразку корінця L5, а парестезія мізинця стопи - радикулопатію S1. Поразка суглобів в області крижово-клубового зчленування або в міжхребцевих суглобах поперекового відділу може також розпізнаватися по відбитої болю відповідно до топографією даного склеротома. Біль при аномалії крижово-клубового зчленування зазвичай іррадіює в пахову область, передньолатеральну поверхню стегна і нижній квадрант живота, що часто симулює гострий апендицит або перекрут оваріальної кісти.
Хоча симптоми болю і дизестезії неможливо об`єктивізувати таким же чином, як фізичні ознаки, вдумливий лікар все ж може реплицировать або послабити ці симптоми за допомогою відповідних прийомів, заснованих на хорошому знанні анатомії.
М. М. Па Бан

Поділитися в соц мережах:

Cхоже