Надання першої допомоги при гострих гнійних захворюваннях одонтогенного походження

Гострі гнійні захворювання одонтогенного походження зустрічаються дуже часто. Безпосередньою причиною їх походження, як правило, є ускладнений карієс (гангрена пульпи). Попередження гострих гнійних захворювань одонтогенного походження полягає в своєчасної та якісної санації порожнини рота.

Абсцес альвеолярного відростка

При абсцесах альвеолярного відростка гнійнийексудат зазвичай скупчується між окістям і власне кісткою. При пізньому зверненні за допомогою відбувається розплавлення окістя і гнійний осередок виявляється під слизовою оболонкою. Найчастіше такі абсцеси спостерігаються на вестибулярної поверхні відростків і значно рідше - на мовній.

Хворі з абсцесами альвеолярного відростка лікуються амбулаторно в терміновому порядку в стоматологічній поліклініці за місцем проживання.

Абсцес ретромолярного поглиблення

При утрудненому прорізуванні зубів «мудрості», ускладненому перикоронарита і ретромолярній периоститом, абсцес може утворитися в просторі за зубами "мудрості", в так званому ретромолярній поглибленні. При цьому гній накопичується під окістям (абсцес ретромолярного поглиблення). Клінічно він характеризується зведенням щелеп, болями при ковтанні, підвищенням температури тіла до субфебрильної.

Хворий з абсцесом ретромолярного поглиблення потребує екстреної госпіталізації в чергове відділення щелепно-лицьової хірургії.

Флегмона крилоподібні-нижньощелепного простору

Зовнішньою стінкою цього простору є внутрішня поверхня гілки нижньої щелепи, а внутрішня, задня і нижня стінки утворені зовнішньою поверхнею медіального крилоподібного м`яза. Зверху простір обмежений фасціальним листком, розташованим між медіальної і латеральної крилоподібні м`язами. У центрі його знаходяться нижньощелепний отвір, нижньоальвеолярного артерія, вена, нерв і значна кількість пухкої клітковини.

Найбільш ранні ознаки флегмони - швидко наростаюче зведення щелеп, аж до повного, болі при ковтанні, збільшення і болючість регіонарних лімфовузлів, особливо в області кута нижньої щелепи. Надалі тут же виникає щільний інфільтрат. У центрі його нерідко визначається флуктуація.

При огляді з боку порожнини рота виявляється гіперемія і набряк крилоподібні-щелепної складки, м`якого піднебіння і передньої дужки. Болііррадіюють по ходу III гілки трійчастого нерва. Іноді визначається порушення чутливості нижньої губи на стороні запального вогнища (за типом симптому Венсана).

Пацієнти з флегмоною крилоподібні-нижньощелепного простору потребують негайної госпіталізації в чергове відділення щелепно-лицьової хірургії.

Флегмона підскроневої і крилопіднебінної ямок

Межі підскроневої ямки: спереду бугор верхньої щелепи, ззаду шилоподібний відросток скроневої кістки відходять від нього м`язами, зовні верхній відділ вертикальної гілки нижньої щелепи, зсередини крилоподібний відросток основної кістки і бокова стінка Глотки, зверху гребінець великого крила основної кістки, знизу щечно-глоткова фасція . Медиально від підскроневої ямки знаходиться крилопіднебінної, що тягнеться до тіла, основний кістки.

Ці дві ямки дуже близько розташовані один до одного і анатомічно так тісно пов`язані, що нагноительной процес одночасно захоплює як ту, так і іншу. Вони з`єднуються з очницею (через ніжнеглазнічного щілину), скроневої ямкою, крилоподібні-щелепними і позадічелюстной просторами, щічної областю та іншими клітинних просторів особи. В області цих двох ямок проходять верхнечелюстная артерія, II і III гілки трійчастого нерва, а також розташовується крилоподібними венозний сплетіння.

При Флегмозние запаленні клітинних просторів цих ямок спостерігається значне припухання околоушно-жувальної, щічної і частково скроневої областей. Все це протікає на тлі важкого загального стану хворого, високої лихоманки. Хворий підлягає негайній госпіталізації в чергове відділення щелепно-лицьової хірургії.

Флегмона дна порожнини рота

Розлите гнійне запалення клітковини дна порожнини рота відноситься до числа важких захворювань. Воно спостерігається при пораненнях дна порожнини рота, а також як ускладнення одонтогенного остеомієліту нижньої щелепи.

При прогресуючому процесі стан хворого важкий. Температура тіла 38-39 ° С. Особа одутле, рот напіввідкритий, мова утруднена. Мова набрякає, виявляється піднесеним, на його бічних поверхнях визначаються відбитки зубів. Слизова оболонка дна порожнини рота також набрякає, покривається сіруватим фібринозним нальотом. При обмацуванні визначається щільний болючий інфільтрат. Шкіра над ним напружена, гіперемована, іноді лисніє.

Хворий з флегмоною дна порожнини рота підлягає екстреної госпіталізації в чергове відділення щелепно-лицьової хірургії.

Флегмона підщелепної простору

Клетчаточное простір подчелюстного трикутника укладено між поверхневим і глибоким листками верхнього відділу власної фасції шиї. У центрі його знаходиться підщелепні слинна заліза з прилеглими до неї регіонарними лімфатичними вузлами, а також проходять тут лицьовими артерією і веною. До цього клітинних просторів щільно прилягає мовний нерв. Через щілини воно сполучається з надпод`язичним, підборідним і навкологлотковим просторами.

На початку захворювання з`являються припухлість в підщелепної області і болю при ковтанні. Шкіра в підщелепної області спочатку вільно збирається в складку, а потім стає напруженою і малорухомої. При обмацуванні в глибині подчелюстного трикутника, ближче до кута нижньої щелепи, визначається щільний болючий інфільтрат.

Стан хворого важкий. Його турбують болі в підщелепної області і висока лихоманка. Він потребує негайної госпіталізації в чергове відділення щелепно-лицьової хірургії.

Флегмона скроневої області

Скроневе простір розділяється на поверхневий, середній і глибокий шари. Поверхневий шар розташований між шкірою і апоневрозом скроневої м`язи, середній-між апоневрозом і власне м`язом і глибокий - між м`язом і черепом.

Скронева м`яз в нижній своїй третини примикає зовнішньою поверхнею до внутрішньої поверхні верхньої третини жувальних м`язів, а внутрішньою поверхнею -до зовнішньої поверхні медіальної крилоподібні м`язи. Це створює сприятливі умови для поширення гною з поджевательного і крилоподібні-нижньощелепного простору в скроневе.

Розрізняють поверхневі, серединні, глибокі і розлиті флегмони скроневої простору.

Для флегмон цієї локалізації характерно поява щільної, болючої припухлості в скроневій області. Замість рівною або злегка запала скронева область стає подушкообразной. Набряк поширюється на область навколо очей і верхній відділ привушної. При поверхневій флегмоне визначається флуктуація.

Стан хворого, як правило, важкий. Він скаржиться на болі, високу температуру тіла, легкий озноб.

Хворого необхідно негайно направити для проведення екстреної операції в чергове відділення щелепно-лицьової хірургії.

Гострий гематогенний остеомієліт

Успіхи в лікуванні гострої гнійної хірургічної інфекції антибіотиками, відмічені хірургами 10-15 років тому, притупили пильність лікарів, і таке небезпечне захворювання, як гострий гематогенний остеомієліт, було майже забуто, а отже, і втрачений досвід його діагностики та лікування.

Хворі з гострим гематогенним остеомієлітом стали надходити до лікувальних установ з такими діагнозами напрямки, як бешиха, гострий тромбофлебіт, ішіорадікуліт, гострий міозит, гострий артрит, ревматичний поліартрит, флегмона. Ці помилки в діагностиці нерідко призводили до пізньої госпіталізації і запізнілого лікування.

Необхідно пам`ятати, що в даний час кількість хворих на гострий гематогенний остеомієліт значно зросла і що це захворювання стало частіше, ніж раніше, зустрічатися не тільки у дітей, але і у дорослих (в основному від 18 до 30 років).

У більшості хворих вхідні ворота інфекції виявити не вдається. Збудником найчастіше є стафілокок (85%).

Клінічна картина гострого гематогенного остеомієліту залишилася колишньою. Вона характеризується раптовим гострим початком, підвищенням температури тіла (39-40 ° С), ознобом, болями розпирала або пульсуючого характеру в тому чи іншому сегменті кінцівки.

На 7-й-10-й день виникають місцеві зміни в ураженому сегменті кінцівки, які проявляються набряком, іноді вираженим контурирования мережі підшкірних вен, нерідко почервонінням шкірного покриву з ділянкою флуктуації в центрі, регіонарним лімфаденітом.

Хворі гострим гематогенним остеомієлітом підлягають терміновій госпіталізації в черговий хірургічний стаціонар.

Сепсис і септичний шок

Сепсис - самостійне захворювання, що виникає на тлі існуючого вогнища екзо- або ендоінфекціі за умови виснаження і пригнічення антиінфекційних імунітету, що вимагає одночасно місцевого хірургічного впливу і загального комплексного інтенсивного лікування.

Сепсис був і залишається найбільш важким інфекційним ускладненням в хірургії, яке є основною причиною загибелі хворих з гострими гнійними захворюваннями.

Патогенез сепсису (септичній хвороби) визначається трьома тісно взаємопов`язаними факторами: збудником інфекції - мікробом або декількома мікробамі- яскравою виразністю первинного вогнища інфекції, його локалізаціей- станом захисних сил організму

В даний час для хірургічних хворих з сепсисом найбільш типовою мікрофлорою, висіває з гною і крові, є стафілококи, бактерії кишкової групи, паличка синьо-зеленого гною, протей. Особливої уваги потребують облигатно анаеробні бактерії, в першу чергу неспорообразующие: бактероїди, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, вейлонелли і інші.

Сепсис без видимих вхідних воріт (криптогенний) в хірургічній практиці зустрічається рідко. Він. як правило, розвивається при важких хірургічних захворюваннях з великими гнійними вогнищами, размозжением і некрозом м`яких тканин-після тривалих травматичних операцій, виснажують захисні сили організму і створюють умови для розвитку і поширення інфекції.

Особливості клінічного перебігу гострої септичній хвороби дозволяють виділити дві її форми: септицемию і септикопиемию. Розрізняють також гострий, підгострий і блискавичний перебіг сепсису Окремо розглядають хронічний сепсис (хрониосепсис).

До ранніх ознак сепсису відносять швидко зростаюче погіршення загального стану, поява слабкості, пригніченого настрою, марення (іноді - ейфорії), лихоманки гектичного (при септицемії) або интермиттирующего (при септикопіємії) характеру. Незважаючи на те що багато хворих на ранніх стадіях сепсису скаржаться на рясне потовиділення, шкіра у них на дотик гаряча, суха. На ній нерідко, як наслідок ураження стінок капілярів мікробних токсинів, з`являється множинна скарлатиноподобная (септична) висип.

Поява гнійних метастатичних вогнищ в інших органах і тканинах свідчить про септикопиемии, що зазвичай проявляється різким погіршенням в перебігу захворювання (ще більше погіршується загальний стан хворого, спостерігаються високі підйоми температури, що змінюються ознобами і проливними потами).

Вже на ранній стадії септичній хвороби спостерігаються порушення діяльності серця, пульс стає малим, частим, нерідко не відповідає температурі тіла, знижується систолічний артеріальний тиск. Тони серця глухі, можуть спостерігатися порушення серцевого ритму.

Дегенеративні зміни в нирках при сепсисі виникають рано. Це призводить до дуже швидкого наростання явищ ниркової недостатності (олігурія, анурія).

Спостерігається збільшення печінки і селезінки. Колір шкіри стає жовтяничним, що свідчить про дегенеративних процесах в печінці і токсичному гемолитическом розпаді еритроцитів.

Для сепсису характерно ранній розвиток ускладнень з боку легень. У хворих виникають бронхіти, зливні метастатичні гнійні пневмонії, серозно-фібринозні та гнійні плеврити. На цьому тлі нерідко розвивається набряк легенів через підвищення капілярно-легеневої проникності. Клінічно легеневі ускладнення проявляються задишкою, синюшностью, кашлем з виділенням гнійного мокротиння, кровохарканням.

При несприятливому перебігу сепсис ускладнюється шоком. Тяжкість і протягом септичного шоку істотно залежать, як і при інших видах шоку, від змін, що відбуваються в периферичному кровообігу, порушень гомеостазу. Мікросудинної русло при цьому блокується утворюються мікротромбами, що майже повністю припиняє перфузію паренхіматозних органів, тканин, виснажує механізм регуляції згортання крові. Внаслідок цього розвивається важке ускладнення септичній хвороби - дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВС-синдром). Гиперкоагуляция призводить до загострення і поглиблення сепсису.

Клінічна картина септичного шоку характеризується наявністю високої температури тіла, ознобом, проливних потів і всіх ознак важкої серцево-судинної недостатності. Виділяють дві форми його перебігу: гіпер- і гіподінаміческой.

У хворих з такожгіпердинамічні формою септичного шоку обличчя червоне, шкіра гіперемована, суха, тепла. Пульс - частий, задовільних якостей. Систолічний артеріальний тиск - нормальне, дістоліческой - низька. Дихання часте. Діурез знижений.

При гіподінаміческой формі септичного шоку шкіра і видимі слизові блідо-сірі. Шкіра холодна покрита липким потом. Кінчики пальців синюшні Пульс -частий, м`який, легко стискається. Систолічний артеріальний тиск низький. Відзначається яскраво виражена задишка. Спостерігається олігурія.

При наявності у пацієнта сепсису або при підозрі на це захворювання хворого слід терміново госпіталізувати. Його направляють в стаціонар, що має в своїй структурі відділення інтенсивної терапії та реанімації.

Транспортування хворого здійснюється на носилках, положення його горизонтальне, на спині, головний кінець носилок піднятий. Перед евакуацією хворому обов`язково вводять серцеві і дихальні аналептики. На шляху прямування забезпечують постійний контроль за показниками артеріального тиску, пульсу, дихання, щоб бути готовими до нагальних лікувально-реанімаційним заходам щодо усунення дихальної недостатності і відновленню кровообігу.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибіда