Перша допомога при діабетичному кетоацидозі: патогенез захворювання

Лікування ДКА складається в заповненні нестачі інсуліну при використанні його низьких доз, що вводяться різними методами. ДКА може бути першим проявом діабету у хворого з недіагностованим захворюванням. Діабетичний кетоацидоз частіше спостерігається у інсулін-залежних діабетиків. Найбільша частота ДКА відзначається у віковій групі від 0 до 19 років, на яку припадає 65% від 40 000 хворих, щорічно госпіталізуються з приводу кетоацидозу в США.

Основними метаболічними порушеннями при ДКА є гіперглікемія і кетонемия. Метаболічні розлади можуть пояснюватися відносною недостатністю інсуліну і надлишком стресових гормонів. Інсулін, будучи першим анаболічним гормоном, відповідальним за обмін і накопичення вуглеводів, жирів і білків в організмі. Стресорні (або контррегуляторние, контрінсулярні) гормони включають глюкагон, катехоламіни, кортизол і гормон росту. Як показують недавно отримані дані, надлишкова секреція стресових гормонів є необхідною умовою розвитку важкої метаболічної декомпенсації, що спостерігається при діабетичному кетоацидозі.

Надходить з їжею глюкоза є основним стимулятором вивільнення інсуліну бета-клітинами підшлункової залози. Інсулін, впливаючи на печінку, сприяє захопленню глюкози з подальшим її перетворенням в глікоген. У той же час інсулін гальмує розпад глікогену (глікогеноліз) і пригнічує глюконеогенез. В результаті відбувається накопичення глюкози в печінці у вигляді глікогену.

Вплив інсуліну на жировий обмін зводиться до збільшення липогенеза в печінці і жировій клітковині при одночасному гальмуванні ліполізу. Інсулін стимулює утворення тригліцеридів з жирних кислот і сприяє накопиченню жиру в жирових депо. Розпад тригліцеридів на жирні кислоти і гліцерин, навпаки, гальмується інсуліном. Загальним результатом цих процесів є перетворення глюкози в депоновану енергію у вигляді тригліцеридів.

Вплив інсуліну на білковий обмін зводиться до стимуляції захоплення амінокислот м`язовими клітинами з їх подальшою инкорпорацией в м`язові білки. У той же час інсулін перешкоджає вивільненню амінокислот з м`язового білка і з білкових запасів у печінці.

Переважним порушенням при цукровому діабеті є недостатність секреторних механізмів панкреатичних бета-клітин, що виробляють інсулін. Цей дефект призводить до нестачі інсуліну, який може бути частковим або повним.

Абсолютна інсулінова недостатність зустрічається рідко, але вона може мати місце при ювенільному діабеті. У випадках типового діабету, виникає в середньому віці, порушення секреції інсуліну зачіпає насамперед її початкову фазу - швидке вивільнення. Мінімальний недолік інсуліну обумовлює зменшення енергетичних запасів організму-недостатність функції бета-клітин підшлункової залози стає очевидною лише при аномальному відповіді на навантаження глюкозою (аномальний глюкозотолерантний тест - 111).

При більш вираженій недостатності секреції інсуліну відбувається не тільки порушення накопичення енергії, а й мобілізація енергетичних запасів організму в період голодування, що призводить до гіперглікемії. Збільшення концентрації глюкози в крові внаслідок посиленого глікогенолізу може викликати підвищення секреції інсуліну при наявності резерву бета-клітин в підшлунковій залозі. При цьому метаболізм глюкози і її концентрація в крові можуть нормалізуватися.

При абсолютній або відносній недостатності секреції інсуліну гіперглікемія не приводить до підвищення інсулінової активності. Втрата нормальних фізіологічних ефектів інсуліну призводить до переважання процесів катаболізму з виникненням гіперглікемії і кетонемії.

При інсулінової недостатності гальмується транспорт глюкози в клітини. Фізіологічною реакцією на клітинне голодування та інші стреси є збільшення продукції гормонів - глюкагону, катехоламінів, кортизолу та гормону росту. Вони складають групу контррегуляторних гормонів зважаючи на їх антиінсулінових ефектів. Відносна роль кожного з них, а також механізми їх дії при ДКА не до кінця зрозумілі. Однак глюкагон (в надмірній кількості) вважається основним винуватцем виникнення гіперглікемії і кетонемії. Отримано серйозні дані, які свідчать про те, що надлишкова секреція контррегуляторних гормонів в поєднанні з відносним дефіцитом інсуліну є істотним компонентом у розвитку ДКА.

На користь цього свідчать такі дані: кетоацидоз у тварин з діабетом не розвивається при відсутності контрінсулярних гормонів- в кожному випадку діабетичного кетоацидозу визначається підвищений рівень принаймні одного з цих гормонів- затримка розвитку або зменшення кетоацидозу при фармакологічної блокаді окремих стресових гормонів- зростання кетогенной активності при інфузії кожного з контрінсулярнихгормонів в високою фізіологічною концентрації.

Додатковим аргументом на користь ролі цих гормонів в генезі ДКА є та обставина, що плазмовий рівень інсуліну при кетоацидозі не завжди буває нижче норми. Дійсно, не було відзначено кореляції між плазмовим рівнем інсуліну при ДКА і виразністю захворювання. І нарешті, вже давно встановлено зв`язок між ДКА і попереднім стресовим станом. Всі основні форми стресу характеризуються секрецією контррегуляторних гормонів.

Контррегуляторние гормони володіють катаболічних ефектом і, як правило, реверсируют фізіологічні процеси, стимульовані інсуліном. Вони впливають на вуглеводний обмін, посилюючи глікогеноліз і глюконеогенез, що призводить до підвищення вмісту цукру в крові. Глюкагон і катехоламіни стимулюють ліполіз, що обумовлює збільшення кількості вільних жирних кислот, що перетворюються в кетони. Прискорюється розпад білків з вивільненням амінокислот для глюконеогенезу. Кінцевим результатом відносної недостатності інсуліну і надлишку контррегуляторних гормонів є гіперглікемія і кетонемия.

При ДКА гіперглікемія виникає раніше кетонемії. Через брак інсуліну гальмується утилізація глюкози при її гіперпродукції внаслідок глікогенолізу і глюконеогенезу. Глюконеогенез стимулюється підвищенням рівня попередників глюкогена таких як гліцерин і амінокислоти, що обумовлено неконтрольованими процесами ліполізу та протеолізу.

Кетонемія виникає внаслідок посилення ліполізу і кетогенеза. Дефіцит інсуліну при надлишку стресових гормонів веде до розпаду тригліцеридів з вивільненням великої кількості жирних кислот в кров. Ці жирні кислоти асимілюються печінкою, де вони перетворюються в кетонові тіла. При нестачі інсуліну утилізація кетонів на периферії зменшується і відбувається їх накопичення, зазвичай в співвідношенні 3: 1 (бета-гидроксибутират / ацетоацетат).

Фактори, що провокують діабетичний кетоацидоз, включають пропуск денний ін`єкції інсуліну і різні стресові обставини. Miiller з співр. при аналізі причин кетоацидозу у людини встановили наявність тих чи інших стресових навантажень у 24 з 26 хворих. Hockaday і Alberti в якості причини ДКА відзначили супутню інфекцію у 56% хворих і пропуск ін`єкції інсуліну - у 7%. Новведеніе чергової дози інсуліну може бути головним причинним фактором ДКА або, будучи обумовленим іншими несприятливими обставинами, прискорює виникнення ДКА.

Крім інфекції, інші стресові події, що сприяють виникненню ДКА, включають порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, травму, вагітність, гіпертиреоїдизм, панкреатит і емоційне перевантаження. У деяких випадках попередній провокуючий фактор не ідентифікується. Так, за даними Genuth, провокуючий фактор діабетичного кетоацидозу не вдається встановити у 35% хворих.

Поділитися в соц мережах: