Невідкладна медична допомога при ушкодженні грудної стінки

Відео: Перша допомога при пневмотораксі. декомпресія легких

Пошкодження м`яких тканин 

кровотеча

Дослідження проникаючих грудних ран з метою визначення їх глибини не допустимо, тому що при цьому може призвести до пошкодження прилеглих структур і виникнення важкого повторної кровотечі, пневмотораксу або відкритої рани, присмоктуються повітря. Кровотеча з деяких великих м`язів може згодом поновитися, і найкращим способом його контролю є лігування окремих судин з ретельним пошаровим ушиванням рани в операційній.

Відкриті рани грудної стінки 

Невеликі відкриті рани грудей можуть діяти як клапани, що функціонують в одному напрямку, що дозволяє повітрю надходити в плевральну порожнину під час вдиху і, отже, обумовлює збільшення пневмотораксу. Це не тільки зменшує дихальний обсяг, але і порушує венозний повернення. При великих ранах в грудній стінці повітря часто входить в плевральну порожнину швидше через рану, ніж через трахеобронхиальное дерево. Якщо відкрита рана грудей більше трахеї, то ефективна вентиляція може припинитися.
Присмоктує повітря рана грудей повинна бути негайно закрита стерильною повітронепроникної пов`язкою, наприклад марлею, просоченою вазеліном- при цьому дренажна трубка для усунення пневмотораксу встановлюється в іншому місці. Її не можна проводити через рану, так як це призведе до додаткового пошкодження легені або діафрагми.

Масивний дефект тканин 

Пошкодження, отримані в результаті пострілу дробом або високошвидкісними кулями з близької відстані, іноді призводять до таких великим дефектів грудної стінки, що закриття рани звичайним способом стає неможливим. Важливо, однак, щоб легке і серце були укриті, а діафрагма ушіта. При невеликих дефектах досить здійснити резекцію прилеглих ребер і торакопластіку. При великих дефектах можуть знадобитися мобілізація м`язового клаптя і (або) закриття рани сіткою Marlex.

Масивна підшкірна емфізема 

Підшкірна емфізема зазвичай розвивається в результаті виходу повітря з паренхіми легкого або трахеобронхіального дерева в м`які тканини грудної стінки через отвір в парієтальноїплеврі. Повітря спрямовується через пошкоджену плевру задньої поверхні легкого уздовж головних бронхів в середостіння, а потім у внеплевральном простір. При пошкодженні стравоходу підшкірна емфізема виникає рідко.
Набряк внаслідок підшкірної емфіземи в деяких випадках досягає величезних розмірів: при набряку тканин навколо ока очнащілину змикається, а при набряканні мошонки її розміри перевищують нормальні в кілька разів. Хоча зовнішній вигляд хворого значно змінюється і з`являється серйозний дискомфорт, сама по собі підшкірна емфізема не викликає розладів вентиляції або гемодинаміки під час відсутності поєднаного пневмотораксу.
У пацієнтів з підшкірної емфіземою слід припустити наявність попереднього пневмотораксу, навіть якщо він не визначається на рентгенограмі. Якщо пацієнт потребує загальної анестезії в зв`язку з поєднаними пошкодженнями або вимагає штучної вентиляції легенів, то на ураженій стороні слід встановити дренаж. У разі значної підшкірної емфіземи слід запідозрити пошкодження головного бронха і розглянути можливість виконання бронхоскопії. Після усунення первинного причинного фактора підшкірна емфізема, як правило, поступово зникає протягом декількох днів. 

пошкодження кісток 

переломи ключиці 

Ізольовані переломи ключиці внаслідок тупої травми зазвичай не становлять особливих проблем. У деяких випадках, однак, при прямій травмі утворюються гострі відламки, здатні пошкодити підключичну вену і викликати досить велику гематому або венозний тромбоз.
У рідкісних випадках велика мозоль, що формується в місці перелому ключиці, може здавлювати підключичну артерію або плечове сплетіння, що призводить до виникнення синдрому здавлення верхньої апертури грудної клітини.

переломи ребер 

прості переломи 

Наявність перелому ребер слід припустити у будь-якого пацієнта, що має після грудної травми біль і локальне напруження в області одного або декількох ребер. Переломи ребер є, ймовірно, найбільш часто "пропускати" переломами. Як мінімум 10% переломів (особливо передніх і бічних відділів перших чотирьох ребер) не виявляються протягом 7-14 днів після травми. Більш того, пошкодження хрящової частини ребер можуть зовсім не визначатися на рентгенограмах.
Діагностика при клінічно підозрюваному переломі ребер спрямована на виявлення істотних ускладнень травми, особливо гемопневмоторакса, забиття легенів або пошкодження великих судин. З усіх доступних методів дослідження тільки рентгенографія грудної клітки в передньо-задній проекції найбільш результативна в виявленні переломів і супутніх ушкоджень або ускладнень. Рентгенограми на видиху, в косій проекції і томограми виконувати не слід, за винятком випадків з особливими показаннями, наприклад при травмі I-III і IX-XII ребер або при підозрі на множинні переломи, особливо у літніх пацієнтів.
Якщо мова йде про наявність пневмотораксу, то слід отримати переднезаднего знімки на вдиху і видиху. Якщо у потерпілого важка травма або якщо відламки ребер мають гострі кінці або ж є інші пошкодження, то слід виконати серію рентгенограм (кожні 6-12 годин протягом 24- 48 год). Відстрочений пневмоторакс або гемоторакс через 24 годин після травми (внаслідок травми легеневої паренхіми або міжреберних судин фрагментами ребер) іноді може виникнути більш ніж через добу після початкового ушкодження.
Біль при переломі ребер може значно погіршити вентиляцію. Лейкопластирна пов`язка сприяє зменшенню болю і може бути ефективною у молодих осіб атлетичної статури при наявності переломів кількох ребер. Однак у інших пацієнтів пов`язка може істотно зменшити вентиляцію легенів і призвести до прогресування ателектазу. Якщо є вибір засобів зовнішньої іммобілізації, то спеціальні ремені для іммобілізації ребер більш зручні у використанні, ніж адгезивная повязка- при цьому не утворюються бульбашки на шкірі, до того ж вони можуть накладатися самим пацієнтом. Слабку або помірну біль у грудях найкраще зняти блокадою міжреберних нервів. Вона здатна абсолютно усунути біль і м`язовий спазм, поліпшивши тим самим вентиляцію легенів протягом 12-24 год.

Переломи першого і другого ребер

За винятком прямої травми (такий як при ударі молотком), для виникнення перелому першого і другого ребер необхідна значна сила. У серії спостережень J. M. Wilson 40% пацієнтів з переломами цієї локалізації мали забій міокарда, розриви бронхів і великих судин. Переломи цих ребер зазвичай асоціюються з високою летальністю (15-36%), що обумовлено наявністю поєднаних ушкоджень. За даними Richardson, у пацієнтів з переломом другого ребра летальність була вищою (27% з 49), ніж серед пацієнтів з переломом першого ребра (15% з 71). Дві третини смертей були обумовлені травмою голови або розривом великих судин.

Множинні переломи ребер 

Інтенсивна біль при множинних переломах ребер найкраще усувається повторної блокадою міжреберних нервів, після чого виконується рентгенографія грудної клітини з метою виключення розвитку пневмотораксу.
Якщо у хворого з переломом IX, X і XI ребер з`являється гіпотензія при відсутності великого гемотораксу або напруженого пневмотораксу, то слід запідозрити внутрішньочеревна кровотеча. За даними Basse », в групі з 783 пацієнтів з тупою травмою грудей 73% вступників в ОНП в стані шоку мали розриви органів черевної порожнини.
Зазвичай пацієнтам з переломом двох або більше ребер рекомендується госпіталізація принаймні на 24-48 год, особливо літнім і особам з попереднім захворюванням легенів. У госпіталізованих осіб проводиться обстеження з метою виявлення супутніх ушкоджень, які могли не виявлятися спочатку. Наростаючий ателектаз може клінічно не проявлятися протягом 24-48 год.

Закінчать перелом ребер

Патофізіологія 

Сегментарні переломи (в двох або трьох місцях на одному ребрі) не менше трьох суміжних ребер спереду і по бічній поверхні грудей часто призводять до нестабільності грудної стінки і феномену, відомому як закінчать перелом. Таке ушкодження характеризується западением частини грудної стінки при вдиху і її випинанням при видиху. Порушення екскурсії грудної стінки призводить до дихальної недостатності і гіпоксемії, але головною причиною гіпоксемії є контузія легень. У минулому маятникообразное переміщення повітря (феномен вентиляції, що складається в русі повітря вперед і назад між пошкодженим і здоровим легеням кожному дихальному русі) вважали важливою причиною погіршення вентиляції при закінчать переломі. Однак цей феномен має клінічне значення тільки при рідкісних обставин, коли прохідність верхніх дихальних шляхів істотно порушена.
Деяка рухливість фрагмента грудної стінки може бути помітною відразу ж після травми. Пізніше, у міру переміщення рідини в область контузії і зниження розтяжності легких, для їх расправления потрібно більший тиск. Різниця між внутрішньогрудних і атмосферним тиском може бути усунена напруженою роботою м`язів, що прикріплюються до зламаним ребрам- при цьому в пошкодженій частині грудної клітини відзначається посилене дихання. Сили пацієнта можуть швидко виснажитися, так як ефективність вентиляції зменшується, а м`язові зусилля зростають. Таким чином, створюється порочне коло: зниження ефективності вентиляції - перевтома - гіпоксемія.

початкове лікування 

Дефект при закінчать переломі можна найшвидше усунути (спочатку), помістивши на нестабільний сегмент грудної стінки подушечку з піском або інший вантаж, який надає на нього прямий тиск. Це зменшить життєву ємність легенів, але поліпшить вентиляцію.

Лікування без впливу на вентиляцію 

Ймовірно, найбільший успіх при остаточному лікуванні важкого закінчать перелому грудної стінки приносить раннє застосування штучної вентиляції. Проте більшість пацієнтів з нетяжким закінчать переломом і невеликим контузіонние пошкодженням легенів можна вилікувати, не вдаючись до допоміжної вентиляції.
Trinkle і співавт. вважають, що у багатьох пацієнтів з нестабільним фрагментом грудної стінки ШВЛ не є необхідною і навіть може принести шкоду. Важливі аспекти їх лікування без використання вентиляції такі:
  • зняття болю за допомогою анальгетиків або блокади міжреберних нервів;
  • часте відкашлювання, а також грудна фізіотерапія;
  • обмеження введення внутрішньовенних рідин до 50 мл / год для попередження перевантаження судинного русла. 
Ефективність застосування ними стероїдів, альбуміну та діуретиків спірна. Така активна респіраторна терапія позбавила багатьох пацієнтів від використання апаратного дихання. Однак вентиляторная підтримка забезпечувалася в тому випадку, якщо при диханні киснем РаО2 залишалося нижче 80 мм рт.ст.

Штучна вентиляція легенів 

Ми вважаємо, що показанням до ранньої вентиляторної підтримки при нестабільному сегменті грудної стінки є шок, наявність не менше трьох поєднаних ушкоджень, важка травма голови, попереднє важке захворювання легенів, переломи восьми (або більше) ребер і вік понад 65 років. У спостерігалися нами пацієнтів з клапанним переломом ребер і значними супутніми ушкодженнями летальність при ранньому початку ШВЛ склала лише 7%. Це контрастує з 69% смертністю подібних пацієнтів, у яких вентиляторная підтримка була відкладена до появи клінічних ознак дихальної недостатності. Стан пацієнтів при застосуванні переривчастої обов`язкової вентиляції, мабуть, краще, ніж при керованому примусовому диханні.
За даними Cullen, середня тривалість ШВЛ у пацієнтів, які лікувалися за допомогою переривчастої вентиляції і позитивного тиску в кінці видиху (5,1 ± 4,7 дня), була значно меншою, ніж у пацієнтів, які отримували керовану примусову вентиляцію (11,2 ± 6 ,2 дні).
Останнім часом зріс інтерес до оперативної стабілізації грудної стінки в важких випадках (коли флотірующій фрагмент має великі розміри). В її потребують далеко не всі пацієнти, однак можливість такої стабілізації слід розглянути в разі проведення торакотомії з якоїсь іншої причини або при серйозних ускладненнях з механічною вентиляцією (або при її небажаність).

переломи грудини 

Переломи грудини нерідко поєднуються з серцево-судинними ушкодженнями і особливо з контузією міокарда. Отже, у пацієнтів з таким пошкодженням необхідно протягом 48 годин провести серійне електрокардіографічне дослідження і визначити рівень креатинфосфокінази. Поперечний і сегментарний переломи грудини можуть привести до значної нестабільності грудної стінки, що потребують застосування допоміжної ШВЛ.

травматична асфіксія 

Раптове і сильне здавлення грудей (особливо важкими і масивними предметами) може привести до крововиливу під кон`юнктиву або до утворення петехий одночасно з гіперемією, набряком і ціанозом шкіри голови, шиї і верхніх кінцівок. Це обумовлено різким підвищенням тиску в верхньої порожнистої вени і одночасним закриттям дихальних шляхів після глибокого вдиху. Хоча спочатку такі пацієнти нерідко виглядають критично хворими, неврологічні розлади у них зазвичай носять тимчасовий характер, а тривала захворюваність обумовлена насамперед поєднаними пошкодженнями.
Р. Ф. Вільсон, Ц. Стапгер

Поділитися в соц мережах:

Cхоже