Забезпечення венозного доступу при наданні першої допомоги

На тілі людини є безліч придатних для венозного доступу місць. Відня рук, як правило, найбільш зручні для катетеризації. Вени ніг використовуються набагато рідше, так як їх катетеризація пов`язана з великими технічними труднощами і загрожує виникненням у пацієнта важкого флебита. Канюляція глибоких вен тулуба інвазивна і зазвичай резервується для моніторингу центрального венозного тиску (ЦВТ). Нижче дані короткі коментарі переваг і недоліків кожного з названих венозних доступів.

Латеральна підшкірна вена руки (як в області передпліччя, так і у верхній частині руки) - це досить велика, стабільна і пряма вена, тому її легко катетерізіровать- при цьому немає необхідності в подальшій стабілізації руки на спеціальній подставке- за звичайних обставин вона є веною вибору. Відня кисті зазвичай доступні навіть у повних людей, але вони бувають короткими і ізвітимі- їх катетеризація більш болюча, а стабілізація важка. Крім латеральної підшкірної вени руки, на передпліччі часто використовуються інші вени.

В ургентних ситуаціях особливо гарні вени переднекубітальной ямки, оскільки ці великі вени легкі для катетеризації. Але при цьому необхідно використовувати підставку для руки, що запобіжить перекручування катетера або його зміщення при нормальній рухливості в ліктьовому суглобі. Медійна підшкірна вена у верхній половині руки часто буває невидимою, але вона досить велика і при наявності досвіду може бути успішно катетерізірована наосліп. Проте наголошується висока частота ненавмисного пунктирування плечової артерії недосвідченим оператором.

Відня ноги частіше придатні для веносекціі. Найбільш часто використовується поверхнева підшкірна вена у щіколоткі- ця велика, стабільна і поверхнево розташована вена легко ізолюється і канюліруется. Використання проксимальної (великий) підшкірної вени нижньої кінцівки в області стегна служить хорошою альтернативою при виборі вени для веносекііі. В цьому випадку розріз найкраще проводити вниз від точки, розташованої на 5 см нижче пахової зв`язки в місці з`єднання медіальної і середньої частини стегна, при положенні пацієнта на спині. Підшкірний доступ до глибокій вені стегна встановлюється трохи медіальніше по відношенню до стегнової артерії або (у пацієнта без пульсу) з приблизною орієнтацією на місце з`єднання медіальної і середньої третини пахової зв`язки.

При моніторингу центрального венозного тиску катетери можна провести в праве передсердя як від проксимальної частини підшкірної вени нижньої кінцівки, так і з боку стегнової вени.

Зовнішня яремна вена дуже стабільна як у дорослих, так і у дітей. Вона легко розтягується при виконанні прийому Вальсальви або надання пацієнтові положення Тренделенбурга, але через недостатню підшкірної опори її катетеризація часто технічно важка. Для контролю центрального венозного тиску використовується катетеризація внутрішньої яремної вени і підключичної вени, але про це буде сказано нижче. При важких обставинах, якщо дозволяє час і інвазивні процедури допустимі, можуть бути використані поверхневі вени живота, скальпа, статевого члена і інших незвичайних місць.

Останнім часом знову проявляється інтерес до внутрикостной інфузії у дітей молодшого віку. Це швидкий і надійний підхід до венозного русла, який дозволяє оперативно ввести реанімаційні лікарські препарати, цільну кров, декстран, діазепам і багато інших медикаменти.

Доступ до вен (будь він черезшкірний або встановлюється за допомогою веносекціі) є хірургічним втручанням, зв`язаних з великим ризиком інфікування, що може виявитися фатальним для хворого (септичний тромбофлебіт). Зважаючи на це введення катетера завжди повинна передувати хірургічна підготовка операційного поля, переважно йодповідоном.

При необхідності встановлення венозного доступу слід швидко оглянути всі вени пацієнта і вибрати з них найбільш підходящу і доступну. Потрібні для процедури матеріали повинні бути під рукой- слід також передбачити необхідну допомогу. Якщо вени пацієнта взагалі погані, їх нерідко можна розширити і зробити більш помітними за допомогою 5-хвилинного гарячого і вологого компресу або за допомогою недавно описаного пристрою для вакуумного розтягування стінок вен- витрачений на це час часто цілком окупається, бо усувається необхідність багаторазового безуспішного і хворобливого пунктирування.

На місце венопункції поміщають трохи мазі з йодповідоном і накладають бинтову пов`язку. Якщо пацієнт не контактний або існує якась загроза порушення стабільності місця пункції, то доцільно обережне накладення жгута- при цьому катетер простягають через бинтову пов`язку таким чином, щоб уникнути деформації або прямого тиску на місце пункції. При необхідності (як при шлунково-кишковій кровотечі) розмір внутрішньовенного катетера вказується на яку прикладають пов`язці.

Все що використовується при встановленні в / в доступу обладнання має важливе значення. У недавньому минулому використовувалися як знімні, так і незнімні сталеві голки, проте їх неминуче окклюзірованіе (кров`ю, тканинами) зумовило їх заміну катетерами у всіх випадках, крім дуже короткочасного лікувального впливу, незважаючи на небезпеку інфекції. Перевага віддається катетерам зважаючи легкості їх введення і достатньої швидкості потоку що проходить через них рідини, а також з-за їх дешевизну.

Найчастіше використовуються катетери, що вводяться за допомогою голки-вони застосовуються при рутинній внутрішньовенної терапії і цілком адекватні для 90% ситуацій. Викликають флебіт мікрочастинки внутрішньовенних розчинів можуть бути успішно видалені за допомогою мікропористих фільтрів, включених у в / в лінію.

При реанімації пацієнтів з різко вираженою гіповолемією швидкість надходження рідини через катетер набуває надзвичайно важливого значення. Потік рідини є функцією четвертої сили радіуса просвіту трубки, тому внутрішній діаметр будь-якого катетера стає чи не найбільш вирішальним фактором. У минулому рекомендації по внутрішньовенної терапії у знекровлені пацієнтів були вельми розпливчастими, наприклад такими: "внутрішньовенні катетери з широким діаметром встановлюються в багатьох місцях". Нас не може задовольняти подібна невизначеність.

В даний час стандартним є французький катетер № 8 (див. Нижче), який застосовується з манжетою, що забезпечує инфузионное тиск і що міститься навколо внутрішньовенного "мішка"- Він дозволяє переливати майже 1 л кристаллоидной рідини в хвилину. Останнім часом розроблений французький катетер № 14 (внутрішній діаметр - 4,5 мм), через який в одну хвилину можна перелити до 2 л рідини. Отже, один такий катетер здатний замінити безліч інших в ситуаціях з виключно великими кровопотерями. Звичайно, при використанні подібних бистропоточних пристроїв повинен здійснюватися одночасний моніторинг центрального венозного тиску, щоб уникнути гострого перевантаження об`ємом!

Для виконання обох функцій (поповнення об`єму і контроль ЦВТ) може служити Y-подібний катетер, введений черезшкірно в стегнову вену. За допомогою французького катетера № 8 можна швидко відновити обсяг, а потім моніторинговий катетер меншого розміру може бути введений через діафрагму катетера в праве передсердя для вимірювання ЦВД.

Заповнення відсутніх об`єму циркулюючої рідини може тривати через Y-подібний катетер. (Примітка. Катетери в стегнової вені повинні залишатися на місці не більше 48 ч, інакше в результаті інфікування може виникнути катастрофічний іліофеморальний тромбофлебіт. При відповідній антисептику і використанні катетерів Silastic успішно застосовуються функціонують на довготривалій основі внутрішньовенні системи з катетеризацією глибоких вен стегна.) 

Як було показано, застосування манжетки з інфузійних тиском збільшує струм рідини в 2-3 рази, що перевершує ефективність венозних систем з ручними грушами-помпами.

В даний час проводяться і більш складні пристрої, що забезпечують необхідне инфузионное тиск (lnfusor-1 і Infusor-Rack, Medical Innovations, Inc., Phoenix, Arizona). При використанні еритроцитарної маси швидкість переливання підтримується швидким додаванням фізіологічного розчину до клітинної масі. В результаті зменшення її в`язкості переливають обсяг значно збільшується.

Для великих обсягів крові або кристалоїдних розчинів слід використовувати тільки тюбінг систему для переливання крові, так як мікропористі фільтри, запірні крани і односпрямовані клапани, встановлені на тюбінги внутрішньовенної лінії, вельми істотно знижують швидкість струму рідини. Останнім часом стали доступними ширші тюбінгового системи (Travenol 4C2194, Deerfield, Illinois- Medex Hi Flo Trauma, Hilliard, Ohio- стандартна урологічна Y-іригаційна система) - всі вони значно збільшують швидкість струму рідини.

Внутрішньовенні рідини, що вливаються під тиском дистальніше "МАСТ", Досягають центральної циркуляції без особливого уповільнення. Крім того, у пацієнтів з абдомінальним кровотечею інфузійні системи, встановлені на нижніх кінцівках, заповнюють об`єм циркулюючої рідини так само успішно, як і системи на верхніх кінцівках. І нарешті, швидкості струму рідини in vivo менше, ніж in vitro, що обумовлено невеликим калібром вен або високим венозним тиском.

Якщо переливаються великі обсяги кристалоїдів або крові, слід подбати про їх попередньому нагріванні. Кристалоїдні розчини можна тримати в зігріває "лазні" або печі (безпечними можуть бути мікрохвильові печі) - можливо також використання спіралі або зігріваючих пакетів (Kwik Heat, Kay Laboratories, San Diego, California). Звичайно, необхідно враховувати охолодження рідин під час їх протікання по системі трубок.

Еритроцитарної масу, що зберігається в холодильнику, краще переливати вже зігрітій і розведеної з рівною кількістю фізіологічного розчину (до 60 ° С, або 140 ° F). Мікрохвильове зігрівання крові призводить до значного гемолизу, але при її змішуванні з гарячим фізіологічним розчином цього не спостерігається. Стандартні спіралі для зігрівання крові не можуть задовільно виконувати свою функцію при дуже великих швидкостях потоку.

Р. X. ДЕПЧ

Поділитися в соц мережах: