Реанімаційні заходи при невідкладної допомоги інфузійно-трансфузійна терапія

Інфузійно-трансфузійна терапія є одним з найважливіших реанімаційних заходів. Питання інфузійної терапії розроблені працями В. А. Неговського, Е. С. Золотокриліной і ін. Лікування здійснюється на всіх етапах надання допомоги при шоку II - III ст безпосередньо після виведення і термінальних станів, при проведенні комплексу інтенсивної терапії.

Основні завдання

Безпосередньо на місці події: усунення небезпечної гіпотензії, підйом артеріального тиску до 80 мм рт ст. При транспортуванні: підтримка артеріального тиску на безпечному рівні (забезпечується введенням в основному сольових розчинів, ізотонічний плазмі крові: раство ра Рінгера-Локка, лактасола, розчину Рінгера менш бажано)

У медпункті, при неможливості евакуації в стаціонар, першочергова група завдань підтримання, стабілізація артеріального тиску (або усунення виниклої небезпечної гіпотензії) на рівні 80-90 мм рт ст і більш-підвищення онкотичного тиску в плазмі крові-поліпшення транспортної функції крові-збільшення кількості цирку , рующего гемоглобіну. Завдання другої черги - корекція порушень метаболізму (водно-електролітного і ін.), Парентеральне харчування, попередження тромботичних ускладнень.

Основні особливості інфузійної терапії чітка патофизиологическая спрямованість і обумовлений ность- індивідуальний підхід у визначенні показань, виборі інфузійних середовищ, доз, черговості, темпу, динаміки проведення, термінів прекращенія- безперервність, наступність проведення. Інфузійна терапія повинна бути замісної, багатокомпонентної, масивної, тривалої, активної, різної за темпом, виду вливань в залежності від виконуваних завдань. Вельми важливо забезпечити принцип чергування середовищ.

Склад інфузійних середовищ

Колоїдні: препарати крові - альбумін, протеїн, плазма (суха і нативная), синтетичні розчини: поліглюкін, поліфер, желатиноль і ін. Кристалоїдні: сольові, ізотонічний плазмі крові, - розчин Рінгера - Локка, лактасол, розчин Рінгера- розчини глюкози і ін .

Колоїдні розчини циркулюють в судинному руслі 1-3 діб (до 5-6 діб), здатні стимулювати приплив рідини з інтерстиціального простору в кровоносне русло (при втратах об`єму циркулюючої крові 30% і більше це дію колоїдів нівелюється через збіднення просторів рідиною, компенсаторно мобілізуються організмом при масивної крововтрати в судинне русло). Кристалоїдні розчини швидко виводяться з судинного русла. Низьковідсоткові розчини глюкози здатні проникати внутрішньоклітинно, через мембрани.

шляхи введення

Розрізняються внутрішньовенні інфузії, внутрішньоартеріальне нагнітання, артеріовенозні інфузії. Для забезпечення достатнього темпу масивних вливань здійснюється катетеризація однієї з центральних вен, частіше підключичної, методом пункції (для інфузії великомолекулярних середовищ), 1 - 2 периферичних вен (для низькомолекулярних середовищ) часто методом венесекции (при важкому шоці вени знаходяться в спав стані)

При недостатній ефективності лікування проводиться катетеризація однієї з артерій (переважно променевої, в дистальному відділі передпліччя) - здійснюються внутрішньоартеріальне нагнітання (артеріовенозні інфузії)

Методи введень (в порядку черговості проведення)

Форсований темп інфузії - 100 300 мл / хв-застосовується в початковому періоді лікування при неостановленное кровотечі (часто), під контролем центрального венозного тиску (протипоказаний при декомпенсації кровообігу, загрозу тампонади серця, в літньому віці)

Струменевий метод-основні показання до припинення - стабілізація артеріального тиску вище 80-90 мм рт ст поліпшення загального стану, відновлення діурезу не менше 30 мл / год. Краплинні інфузії 60-40 кап / хв, іноді (або пізніше) 30-20 кап / хв-показання до проведення - стабілізована артеріальний тиск вище 80-90 мм рт. ст підвищення центрального венозного тиску, діурез 30-35 мл / год.

Вибір середовищ, доз здійснюється на підставі величини крововтрати, показників артеріального тиску, стану, тяжкості потерпілого, тривалості шока- враховуються особливості попередньої і ефективність проведеної терапії, вік і ін. Загальний обсяг інфузій - близько 3-5 л, але в окремих випадках може доходити до 10-12 л. Дози сольових розчинів становлять близько 1,5-2 л, при зневодненні - 3-4 л.

Інфузії крові при шоці I - II ст (крововтраті до 1,5 л) не виробляються. При шоці III ст інфузії крові здійснюються для поліпшення транспортної функції крові, підвищення концентрації гемоглобіну до 90 - 100 г / л, гематокрітного числа до 0,30. Інфузії крові можна здійснювати вже в перші години лікування, в межах 250-500 мл.

Орієнтовна схема інфузійної терапії при важкому шоці, неостановленное кровотечі:
1 До зупинки кровотечі співвідношення колоїдних розчинів і стабілізованою крові повинно бути 50-70%, кристалоїдних розчинів - 50-30%.

завдання:

• збільшення об`єму циркулюючої крові, усунення дефіциту води: форсовані (або струменеві) інфузії лактасола або розчину Рінгера-Локка, альбуміну, протеїну або поліглюкіна- крові, поліглюкіну;
• усунення дефіциту води позаклітинного сектора: інфузії розчину Рінгера-Локка, лактасола,
• усунення дефіциту води клітинного сектора інфузії розчинів глюкози 2,5% або 5%, 10% з інсуліном, в розрахунку 1МЕ на 2 г глюкози (сухої речовини) На всіх етапах здійснюється постійний контроль за артеріальним тиском, загальним станом пострадавшего- при форсованих инфузиях - за центральним венозним тиском. При збереженні артеріальної гіпотензії в умовах підвищення центрального венозного тиску необхідно знизити темп інфузії, одночасно почати внутрішньоартеріальне нагнітання.

2. Після зупинки кровотечі вводиться 30-40% колоїдних розчинів, 60-70% - кристалоїдних;
струменеві інфузії тривають до стабілізації артеріального тиску та ін.

Після закінчення струменевих інфузій:

• краплинні інфузії: боротьба з порушеннями метаболізму, парентеральне харчування-поліпшення реологічних властивостей крові (реополіглюкін - 400 800 мл / сут, 100 мл 0,3% розчину ацетилсаліцилової кислоти 4 рази на добу),
• нормалізація мікроциркуляції (глюкозо-новокаїнова суміш - 800-1000 мл);
• збільшення кількості циркулюючих еритроцитів (інфузії стабілізованою крові)

При тривалої інфузійної терапії на кожні 1000 мл середовищ додають 5000 ОД гепарину.

Один з варіантів черговості інфузій середовищ. До зупинки кровотечі: струменевий розчин Рінгера - Локка - 500 мл, поліглюкін - 400 мл, кров - 250 мл (операція), поліглюкін - 400 мл. Під час зупинки кровотечі (операція): кров - 500 мл, протеїн - 250 мл, розчин Рінгера - Локка - 1000 мл, поліглюкін - 400 мл. Після зупинки кровотечі: крапельно 200 мл 10% розчину глюкози з 10 МО інсуліну, желатиноль - 500 мл, глюкозо-новокаїнова суміш - 800 мл. Разом 5700 мл: крові - 15%, колоїдів - 34,2%, кристалоїдів - 52,6%.

В.Ф. Богоявленський, І.Ф. Богоявленський