Центральний венозний тиск. Катетеризація і моніторинг при невідкладної допомоги

Відео: Тренажер для катетеризації серця

Застосування ЦВД-катетерів і моніторинг - це вже міцно затвердилася сьогодні практика невідкладної медицини. Їх застосування показано при необхідності здійснення постійного контролю швидких змін внутрішньосудинного об`єму (наприклад, при шлунково-кишковій кровотечі, великої травмі), а також швидкої доставки лікарських препаратів до серця (наприклад, при серцево-легеневої реанімації), введення рідин при важкої закритої травми голови і в разі забезпечення венозного доступу, коли периферичні вени непридатні для його встановлення (в зв`язку з наркоманією, наявністю старих рубців від веносекцій або різко вираженого спазму периферичних судин).

Центральний венозний тиск є динамічним відображенням ряду факторів:

функції правого шлуночка;
об`єму циркулюючої крові;
загальної венозної опірності;
внутрішньогрудинного тиску.

Відео: Постановка катетера Сван Ганц

Отже, визначення ЦВТ головним чином служить орієнтиром при оцінці правошлуночкової ємності і необхідності заміщення відсутнього обсягу і дозволяє лише опосередковано зробити висновок про кожного з чотирьох зазначених вище факторів. При різких змінах функції лівого шлуночка проведення вимірювань легеневого тиску заклинювання (катетером Swan-Ganz) є обов`язковим.

Місця і методи введення ЦВД-катетера

Периферичні місця введення

Введення катетера в периферичні вени неінвазивної і, отже, безпе- однак це часто вимагає веносекцій, а при використанні катетерів звичайного розміру ток рідини в системі невеликий через значну довжини катетера. Крім того, при використанні периферійних вен часто вказує на недостатню швидкість струму внаслідок неправильного положення катетера або його перекручування.

При катетеризації судин верхньої кінцівки слід використовувати систему вен плеча і внутрішньої поверхневої вени верхньої кінцівки, так як катетери, введені в систему вен, пов`язаних з кровопостачанням голови, постійно "губляться" в венозній сплетінні в області плеча і, як правило, не потрапляють в центральну циркуляцію.

Гладкому проходженню катетера і правильному позиціонуванню його кінчика сприяє положення пацієнта сидячи з сильним нахилом голови у напрямку до катетерізіруемой руці, яка повинна бути отведена- при цьому катетер вводиться за допомогою направляючого стрижня.

В даний час все більшої популярності набуває доступ до зовнішньої яремної вени, так як при цьому J-образні катетери з дротовим провідником проходять в центральному напрямку в 75-90% випадків.

Центральні місця введення

Центральні місця введення катетерів не настільки безпечні, як периферичні, оскільки при цьому використовуються сліпі і інвазивні методи. Збільшення частоти ускладнень і невдач прямо пропорційно недосвідченість оператора, недостатності прямого візуального спостереження і ігнорування анатомічних знань. Строго асептичний хірургічний підхід суттєво знижує частоту сепсису. Жоден з існуючих методів не може вважатися переважним у всіх випадках.

Якщо підозрюється важка гіповолемія, то заміщення об`єму циркулюючої крові повинно передувати проведенню інвазивної катетеризації, в іншому випадку спостерігається колапс центральних вен- саме при таких обставинах найбільш часто виникає таке серйозне ускладнення, як пневмоторакс.

анатомія

Цілком виправданим представляється короткий екскурс в анатомію (рис. 1). Великі вени верхнього відділу грудної клітини мають глибоке центральне розташування і добре захищені ключицями, грудиною і м`язами. Внутрішні яремні вени впадають в підключичні вени з формуванням плечеголовного (безіменних) судин, які, з`єднуючись, дають початок верхньої порожнистої вени. Грудино-ключично-соскоподібного м`яза однієї своєї головкою прикріплюється до ключиці, а інший - до грудіне- трикутник, утворений двома її головками і ключицею, знаходиться безпосередньо над внутрішньої яремної веною. Права внутрішня яремна вена проходить по прямій лінії до верхньої порожнистої вени, тоді як всі основні її гілки мають звивистий хід.

Мал. 1. Взаємозв`язок основних вен тулуба та інших анатомічних структур.

Обидві зовнішні яремні вени впадають в підключичну вену майже під прямим кутом. Підключичні вени лежать безпосередньо позаду місця з`єднання медіальної і середньої частини ключиці, розташовуючись наперед і нижче відповідної артеріі- плевра знаходиться відразу ж позаду і донизу від підключичних судин (рис. 2). Внутрішня яремна вена розташовується, як правило, антеролатеральна по відношенню до сонної артерії (зворотне топографічне відношення стегнової вени і артерії).

Мал. 2. Коронарний розріз через середину ключиці.

устаткування

При встановленні ЦВД-катетера використовується найрізноманітніше обладнання, через що практичне обговорення цього питання цілком виправдано. До недавнього часу традиційним методом інвазивного доступу до центральних венах було введення катетера за допомогою голки. Однак це пов`язано з цілою низкою проблем. Зазвичай використовується для цієї мети голка дуже велика (№ 14), і її введення досить небезпечно (5-міліметровий скіс). Розміри катетера для такої голки, природно, менше (№ 16), а використовувана при цьому втулка катетера ще менше (№ 18), що відповідно до закону тяжіння обмежує струм рідини менш ніж 50 мл в хвилину. Отже, такий катетер не може застосовуватися для заміщення об`єму рідини при реанімації.

Пізніше стали застосовувати довгий (13 см) катетер, що вводиться по голці, особливо при канюляціі внутрішньої яремної вени. Але його великий скіс нерідко ускладнює просування катетера вперед, незважаючи на вільний повернення крові.

В даний час обидва типи катетерів поступово витісняються катетерами з дротовим провідником (Seldinger). Сьогодні їх розглядають як оснащення першого вибору при інвазивних сліпих методах катетеризації, хоча, як вже зазначалося, частота успіху і ускладнень пов`язана скоріше з операторським умінням, ніж з використовуваним обладнанням. Тонкостінна порожниста голка вводиться в вену (рис. 3, а). Потім вставляється гнучкий дротяний провідник (рис. 3, б) і голка видаляється (рис. 3, в) - в вені залишається тільки дротовий провідник.

Тепер катетер надаватися на провідник і коливальним рухом просувається в вену (рис. 3, д). Після цього дротовий провідник віддаляється, а катетер залишається на місці. Якщо потрібно широкий катетер, то використовується спеціальний пристрій з венорасшірітелем, але при цьому необхідно розсічення (скальпель № 11) для гладкої пенетрации шкіри (рис. 3, г). В цьому випадку венорасшірітель видаляють разом з провідником, залишаючи "футляр" шірокопросветние катетера на місці (рис. 3, е).

Мал. 3. Сельдінгеровская техніка введення катетера (з дротовим провідником).

Основні переваги катетерів з дротовим провідником такі:

невелика (а значить, більш безпечна) голка для введення;
поступове збільшення пропускної здатності завдяки веноділататору, що забезпечує велику швидкість струму рідини;
використання J-дротяних провідників для доступу до центральної циркуляції від зовнішньої яремної вени;
зручність заміни стандартних внутрішньовенних катетерів, центрально-венозних катетерів, а також катетерів Swan-Ganz без необхідності повторних надрізів (з цього питання читач відсилається до останньої літературі, де наводяться більш детальні пояснення, ніж ті, які ми можемо дати тут).

методи

Внутрішня яремна і підключична вени можуть бути канюліровани за допомогою різних загальноприйнятих, методів. В останні кілька років перевага віддається внутрішньої яремної вени (а не підключичної вени), так як при правильному виконанні процедури частота виникнення пневмотораксу при цьому знижується. Найчастіше використовуються два підходи.

при передньому підході голка направляється до вершини трикутника, утвореного сухожиллям і головками грудино-ключично-соскоподібного м`яза, причому голці надається злегка латеральное по відношенню до осі тіла напрямок. Використання допплерівського пристрою для локалізації внутрішньої яремної вени підвищує частоту успішних канюляціі. Кров насмоктують (в шприц) в межах перших 3 см, так як внутрішня яремна вена проходить тут дуже поверхнево.

при латеральном або задньому підході голову пацієнта злегка повертають в бік від місця маніпуляції і вводять голку в задній край грудинно-ключично-соскоподібного м`яза на 2-3 пальця (в поперечнику) вище ключиці і направляють її до супрастернальной вирізки. Кров аспирируется в межах 4 5 см.

При широко використовується інфраклавікулярно-підключичній підході необхідно, щоб плечі хворого були відведені назад, щоб уникнути пневмотораксу. Це найкраще зробити за допомогою мішка для внутрішньовенних інфузій або скручений рушники, поміщеного по осі тіла нижче верхньої частини грудного відділу хребта. Голка вводиться нижче ключиці приблизно на рівні її середини і направляється до супрастернальной вирізки. Голка повинна просуватися вперед паралельно каталці (заднє напрямок загрожує пневмотораксом) на відстань не більше 6 см.

При супраклавікулярних-підключичній підході, який не дуже популярний в США, хоча і цілком прийнятний, голову пацієнта також злегка повертають в бік від місця проколу. Голку вводять трохи вище ключиці, на 1 см латеральніше прикріплення головки грудино-ключично-соскоподібного м`яза і направляють по бісектрисі кута, утвореного грудино-ключично-соскоподібного м`язом і ключицею, приблизно на 10 ° вперед на глибину не більше 2-3 см. Цей метод називають також "стикових", Так як при його виконанні голка входить в підключичну вену на її стику з внутрішньої яремної веною.

Підготовка - загальні питання

Перед проведенням центральної катетеризації лікар насамперед повинен подумати, чи дійсно пацієнт потребує саме в цьому методі і чи не буде підхід до вен з інших місць настільки ж ефективним. Як тільки рішення буде прийнято, слід вибрати метод, найбільш відповідний анатомічним особливостям пацієнта- при цьому все необхідне обладнання повинно бути під рукою, в тому числі манометр для вимірювання ЦВД.

При позиціонуванні пацієнта вибирається положення Тренделенбурга, а потім виконується прийом Вальсальви- готується вся поверхня шиї, щоб можливі були всі три підходи.

Правій стороні шиї віддається деяка перевага перед лівої, що пояснюється наступним:

верхівка легені тут розташована трохи нижче;
є прямий зв`язок між правою внутрішньої яремної веною і верхньої порожнистої веною;
грудну лімфатичну протоку тут не може бути пошкоджений.

Відео: Російський Народний маразм

У разі травми грудної клітини катетеризацию слід проводити на пошкодженій стороні, так як цей бік не загрожуватиме пневмоторакс. Повинно бути проведено місцеве знеболення, якщо дозволяє час і пацієнт знаходиться в свідомості. Після ідентифікації анатомічних орієнтирів до 5 10-міліметровому шприцу прикріплюють порожнисту голку, відповідну за своїми розмірами дротовому провіднику.

Оскільки найчастіше використовується голка № 18, застосування більш вузької, "розвідувальної" голки недоцільно. При введенні голки тиск в шприці повинно бути постійно слабконегативним. Коли шприц наповниться кров`ю, його видаляють і отвір канюлі закривають кінчиком пальця- потім в неї вводять дротовий провідник. Після просування катетера по провіднику на достатню глибину провідник видаляють, а катетер прикріплюють швами до грудної стенке- на місці пункції накладають трохи мазі з йодповідоном і хірургічну пов`язку.

Якщо один підхід не вдався, інший доступ здійснюється на тій же стороні, так як використання для цієї мети протилежного боку пов`язане з ризиком виникнення двостороннього пневмотораксу. Відразу ж після закінчення процедури і через 6 годин після неї виконується рентгенографія грудної клітки для підтвердження правильності розташування катетера і відсутності пневмотораксу або гидроторакса.

Вимірювання центрального венозного тиску

Обов`язково проводиться вимір ЦВД. Перш за все слід визначити і відзначити на грудній стінці так звану нульову точку, т. Е. Точку еквівалентного співвіднесення з правим передсердям. Вона визначається точно на 1-3 см допереду від середньої аксилярній лінії на рівні реберно-хрящового з`єднання IV ребра. До трійника, встановленому на манометрі, під`єднують трубку, по якій буде надходити внутрішньовенний розчин. Потім манометр встановлюють на рівні лежачого на спині (і вільно дихає) пацієнта- рідина подається від манометра до тих пір, поки не буде досягнуто стабільного стану.

При зіставленні нульової позначки манометрів за нульовою точкою на грудній стінці положення меніска в кінці видиху дає точне визначення ЦВТ.

Інтерпретація даних вимірювання ЦВД

По-перше, визначення змін ЦВД протягом часу або при навантаженні рідиною є більш цінним, ніж отримання абсолютних значень. Перше ж отримане значення служить орієнтиром для діагностики, подальшого заміщення об`єму рідини і (або) проведення інших методів терапії.

У разі отримання високих значень ЦВТ (більше 12- 15 см вод.ст.) слід виключити деякі артефакти. При цьому враховується наступне: тривале перебування пацієнта в положенні Тренделенбурга- нульова відмітка на грудній стінці нанесена занадто низько кінчик катетера знаходиться поза грудною кліткою (наприклад, у внутрішній яремній вені, в аксилярній вені) - катетер перекручений або наполовину окклюзирована стінкою Вени-катетер розташовується поперек тристулкового клапана при вході в правий желудочек- катетер знаходиться в артеріі- дихання здійснюється в присутності певного опору (наприклад, при застосуванні вентилятора або наявності респіраторного дистрес-синдрому) - і, нарешті, трійник поміщений неправильно, т. е. рідина, яка вливається внутрішньовенно , тече в манометр.

При виключення зазначених артефактів найбільш частими причинами високого ЦВД є (перелічені в порядку спадання) правошлуночкова недостатність, що розвинулася внаслідок лівошлуночкової недостатності, легеневе серце, емболія легеневої артерії, інфаркт правого шлуночка, перикардіальна тампонада, напружений пневмоторакс і обструкція верхньої порожнистої вени. При початкових показниках ЦВД, що перевищують 15 см вод.ст., навантаження рідиною рідко буває показаної.

Набагато частіше визначаються низькі показники ЦВД (т. Е. Нижче 5-6 см вод.ст.). При виключення артефактів враховується стан пацієнта з підведеною грудною кліткою (сидяче) або занадто високо нанесена нульова відмітка на грудній стінці. Як правило, низьке ЦВД обумовлено невеликим об`ємом циркулюючої крові або зниженим тонусом вен внутрішніх органів (наприклад, при анафілаксії, спинальному шоці, при страху або болю). Низьке ЦВД служить показанням до швидкого вливання кристалоїдів при постійному моніторингу аж до визначення діагнозу.

Пацієнти з нормальними показниками ЦВД (5-10 см вод.ст.) зазвичай потребують рідинної навантаженні (інфузія 50-100 мл кристаллоидного розчину) з подальшим встановленням рівноваги протягом 1-2 хв-потім проводиться повторне вимірювання ЦВД. Цей метод особливо доцільний у пацієнтів з гіпотензією, для яких бажаним є оптимальний тиск наповнення серця.

ускладнення

Література, присвячена ускладнень при інвазивних методах визначення ЦВТ, дуже велика. Найбільш частими і серйозними ускладненнями є пневмоторакс, пункція артерії і інфекція.

Інші ускладнення (перераховані в порядку спадання) такі: гідроторакс, гідромедіастінум, повітряна емболія або так звана катетерная, емболія, тромбоз, аритмія, пошкодження нервів, остеомієліт ключиці, перфорація кінцем катетера верхньої порожнистої вени (з подальшим виникненням гидроторакса або гідромедіастінума) або правого передсердя (що викликає гидроперікардіт), перекрут з іншими катетерами і прокол манжетки ендотрахеальної трубки. Цей перелік може бути продовжений, але знову-таки слід повторити, що добре знання анатомії, ретельне виконання методу і дотримання асептики дозволяють зробити такі ускладнення рідкісними.

Р. X. ДЕПЧ

Поділитися в соц мережах: