Атрезія жовчних проток у новонароджених дітей

Атрезія жовчних проток є кінцевим результатом деструктивного, запального або ідіопатичного процесу з залученням позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток, що приводить до облітерації жовчних проток і цирозу. Атрезія жовчовивідних шляхів - найбільш часта причина хронічного холестазу у новонароджених і дітей в перші місяці життя, яка зустрічається з частотою 1: 8000-1: 12 000 серед живонароджених. Більшість немовлят з атрезія жовчних проток при народженні виглядають здоровими, прогресуюча жовтяниця розвивається в перші тижні життя.

У деяких дітей дисфункція печінки відзначається відразу після народження, можливо внаслідок порушеного ембріогенезу. У таких дітей описані синдромально, фетальная і ембріональна форми атрезії жовчних проток. Ці форми становлять 10-15% всіх випадків атрезії. Фетальна форма у 20% новонароджених супроводжується іншими вродженими аномаліями, включаючи синдром поліспле-ванні в поєднанні з дефектами серцево-судинної системи, зворотне розташування органів черевної порожнини і позиційні аномалії ворітної вени і печінкової артерії.

Несіндромальная форма атрезії жовчних проток (Також звана перинатальної або постнатальної формою атрезії) зустрічається приблизно у 90% немовлят. Виникнення атрезії жовчовивідних шляхів після народження не пов`язане з аномаліями, такі випадки змушують дослідників шукати причину в дії зовнішніх чинників, наприклад токсинів або вірусів, на пізніх термінах гестації або після народження. Іншими етіологічними факторами можуть бути генетична схильність, порушена васкуляризація в фетальном і перинатальному періодах, частково або повністю порушений імунну відповідь на фактори, що ушкоджують.

Незважаючи на проведені останнім часом дослідження, етіопатогенез атрезії жовчних проток залишається неясним. Наприклад, експресія мРНК з використанням мікрочіпа кДНК на РНК, виділеної з печінки пацієнтів з атрезією жовчних проток, виявила, що генні профілі дозволяють відрізнити дітей з термінальною стадією атрезії від здорових і тих, у кого є захворювання печінки. Профілі генної експресії були пов`язані з сигнальними клітинами, регуляцією транскрипції і морфофіброгенезом печінки. Гени з підвищеною експресією включали в процес колаген I, III, IV, VI і протеогликан (який бере участь в фіброзі печінки) на додаток до остеонектін і металлопротеінази (значущим для організації і деструкції позаклітинного матриксу).

результати досліджень дозволяють припустити, що управління патогенезом атрезії жовчних проток відбувається шляхом складної взаємодії запального процесу з морфологічними і фіброгенного факторами. У новонароджених з ембріональної атрезією жовчних проток інший аналіз мікрочіпів комплементарної РНК виявив характерну клінічну фенотипічну експресію регуляторних генів на додаток до надлишкової експресії деяких маркерних генів. Результати цього невеликого клінічного дослідження свідчать про неспроможність регуляції ембріональних генних програм в ході дозрівання гепатобіліарної системи.

Ці дані можуть служити підтвердженням транскрипционной основи патогенезу ембріональної атрезії, що має особливе значення через високу частоти побічних дефектів у цієї рідкісної форми атрезії жовчних проток.

алгоритми діагностики холестазу корисні для виключення більш частих причин прямий гіпербілірубінемії. Гістологічне дослідження біоптатів печінки може виявити класичні ознаки атрезії жовчовивідних шляхів: холестаз, проліферацію дрібних жовчних проток, набряк в області воріт печінки і запальну нейтрофільних інфільтрацію. До скринінговим дослідженням, що дозволяє отримати зображення гепатобіліарної системи, відносять радіонуклідної сцинтиграфію (IDA-сканери, що використовують мічену технецію-99m імінодіуксусной кислоту), магнітно-резонансну холангиографию і УЗД.

Відео: У Дімочка один шанс! дорога операція

для діагностики атрезії жовчних проток була запропонована ендоскопічна ретроградна холангіографія, але лише деякі центри мають відповідне обладнання або навички для виконання цього складнішого дослідження у дітей. Проведення ранньої діагностичної лапаротомії з інтраопераційноїхолангиографии при передбачуваної атрезії жовчовивідних шляхів може запобігти небажаній затримку у виконанні відповідного хірургічного втручання.

без хірургічного лікування атрезія жовчних проток призводить до прогресуючого порушення функції печінки і смерті дитини в перші роки життя. Раніше найкращий короткостроковий прогноз мали ті діти з атрезією жовчних проток, яким була проведена операція кваліфікованим хірургом, які мають досвід роботи в мікрохірургії жовчовивідних шляхів. Проте в цілому виживання дітей з атрезією жовчних проток збільшилася, коли поряд з печінковою портоентеростоміей (по Касаї) стали проводити трансплантацію печінки. Зазвичай успішність портоентеростоміі визначається відновленням струму жовчі і наступною нормалізацією рівня білірубіну в сироватці крові.

Відео: Я молю вас про допомогу. Діма Лещенко, пересадка печінки

При описі результатів операцій результати досліджень інших функцій печінки зустрічаються не так часто. Прогноз поліпшення струму жовчі після операції в більшій мірі залежить від терміну проведення хірургічного втручання і досвіду хірурга у виконанні портоентеростоміі по Касаї. Підтверджено короткостроковий позитивний ефект цього втручання, проте 80-90% дітей з атрезією жовчовивідних шляхів все одно знадобиться трансплантація печінки. Вік дитини більше 60 днів на момент проведення операції відноситься до прогностичним факторам поганого результату, хоча існують аргументи на захист того, що спроби відновити струм жовчі при атрезії жовчних проток повинні бути зроблені, навіть якщо вік дитини перевищує 60-90 днів.

хоча операція Касаї має поганий довгостроковий прогноз, вона дозволяє відкласти проведення трансплантації печінки до того моменту, поки дитина не стане старше, що дає більше часу для пошуку відповідного донора. До іншим несприятливим прогностичним факторам відносять наявність даних про цироз при первинній біопсії, відсутність жовчних проток в поперечнику воріт печінки і виникнення варикозу або асциту в динаміці. Зрозуміло, що по суті паліативна операція портоентеростоміі грає комплементарную, обмежену несприятливим відстроченим прогнозом роль в лікуванні більшості дітей з атрезією жовчних проток. Знання факторів, що визначають прогноз, дозволяє своєчасно направляти пацієнтів з атрезією жовчних проток на трансплантацію печінки (як правило, виліковуються операцію).

Відео: Перегин Жовчного Пузиря у Дитину Лікування

віддалені результати після трансплантації печінки у дітей з атрезією жовчних проток дуже хороші. Серед 1976 дітей, які перенесли первинну ортотопіческого трансплантацію печінки в зв`язку з атрезією жовчних проток в США з 1988 по 2003 р, 5- і 10-річна актуарна виживаність склала більше 87 і 85% відповідно. У дітей, яким проводили операцію з пересадки частини печінки від живого донора (замість органу, взятого у трупа), 5-річна актуарна виживаність збільшувалася до 98%. Іншими факторами, що визначають кращий прогноз по виживаності дітей, які перенесли трансплантацію печінки, є вік дитини старше 1 року і відсутність необхідності підтримувати роботу життєво важливих органів до часу проведення операції.

Також більшою виживання можна домогтися при вдосконаленні хірургічної техніки, проведенні антимікробної хіміопрофілактики і терапії, а також адекватної імуносупресії.

Відео: Врятуйте Лизочка!