Симптоми ураження черепних нервів в діагностиці зубного болю

Відео: трігемінальную невралгія

Нюховий нерв (I пара - n. Olfactorius)

Перші нейрони нюхового шляху (нюхові клітини) знаходяться в слизовій оболоч.се порожнини носа (нюхова область).

Аксони нюхових клітин утворюють під сенсорним епітелієм 15-20 товстих пучків, які називаються нюховими нитками (filia olfactoria), які і вважаються нюховими нервами.

Вони проходять через отвори пластинки гратчастої кістки в порожнину передньої черепної ямки, де занурюються в нюхову цибулину (bulbus olfactorius).

У нюхових цибулинах знаходяться другі нейрони, їх аксони складають нюховий тракт. Він проходить по підставі мозку в напрямку до первинних нюхових центрів: обонятельному трикутнику прозорою перегородки, переднього продірявленою речовиною, подмозолістому полю, паратермінальной звивині.

Треті нейрони, що виходять з первинних нюхових нервів, направляються до корковою нюхової області - гиппокампу.

дослідження

Функції нюхового нерва досліджуються за допомогою набору пахучих речовин (ольфактометрія). Хворому дають понюхати різні пахучі речовини окремо кожної половиною носа (м`ятні краплі, камфорне масло, настоянка валеріани і т.д.). Різкі пахучі речовини (нашатирний спирт, оцтова кислота, хлороформ тощо) не можна застосовувати, так як вони викликають роздратування закінчень не тільки нюхового, але і трійчастого, а також язикоглоткового нервів.

симптоми ураження

Нюхова система частіше уражається при процесах в передній черепній ямці (травма, пухлини, набряк головного мозку). При патології нюхового аналізатора можуть виникнути наступні стани: 1) гипосмия - зниження обонянія- 2) аносмия - повна втрата обонянія- 3) гиперосмия - загострення обонянія- 4) нюхові галюцинації - помилкові нюхові відчуття з неприємним відтінком (запах горілого і т.д. ).

Зоровий нерв (II пара - n. Opticus)

Відомо, що основна інформація про зовнішній світ надходить через зоровий аналізатор. Він, як все аналізаторів, утворений за ієрархічним принципом.

При цьому основними рівнями зорової системи є:

1) сітківка ока (периферичний, I нейрон);
2) зоровий нерв, область перетину зорових нервів (хіазма), зоровий тракт (уставний, II нейрон);
3) підкорковий центр (центральний III нейрон) - латеральне колінчаті тіло, подушка зорового бугра, зорове сяйво;
4) первинний корковий центр - 17 цітоархектоніческое поле кори мозку.

У сітківці розташована ланцюжок нейронів (1 нейрон), що сприймають світлове роздратування. Вони представлені зоровими клітинами, які мають своєрідні дендрити - колбочки (є рецепторами колірного зору) і палички (рецептори чорно-білого зору). У людини в сітківці міститься приблизно 6 мільйонів колбочок і 120 мільйонів паличок.

Найбільша концентрація колб (рецепторів інтенсивного світлового подразнення) виявлена в макуле. Макула є невеликим овальне поглиблення сітківки, розташоване майже центрально (на 2-3 мм в скроневу сторону). Макула локалізується навпроти зіниці, і світлові промені від предмета, на який ми дивимося, потрапляють переважно на макулу.

Функція макули - забезпечення гостроти зору, тобто здатності розрізняти дві точки, що знаходяться на мінімальній відстані один від одного. Сітківка за межами макули складається в основному з паличок - рецепторів слабкого світлового подразнення. Порушення паличок не створює високої гостроти зору. Зате функціонування всієї сітківки дозволяє охопити зоровим сприйняттям досить велике поле оточуючого нас світу.

Поле зору кожного ока визначається межами оптично діяльної сітківки і обмежується виступаючими частинами особи. Скронева половина поля зору більше носової на 30-40 градусів (по горизонтальному меридіану).

Людина має бінокулярний зір, тобто поля обох очей суміщені і лише частина зорового поля з скроневих сторін сприймається монокулярн. Через біполярні клітини імпульс світлового сприйняття передається на гангліозних клітини (вставні), аксони яких утворюють зоровий нерв. Аксони всіх клітин перед виходом з сітківки збираються разом, утворюючи сосок (papilla), або диск зорового нерва. Відсутність в цьому місці паличок і колбочок пояснює наявність в поле зору сліпої плями.

У зоровому нерві виділяють чотири відділи:
1) внутрішньоочної - від соска до виходу з склери;
2) орбітальний - від виходу з склери до орбітального отвори кісткового каналу;
3) внутріканальцевое - від орбітального до внутрішньочерепного отвори каналу n. optici:
4) внутрішньочерепної - від місця входу зорового нерва в порожнину черепа до хіазми.

Попереду і зверху турецького сідла волокна зорового нерва роблять частковий перехрест (chiasma opticum). У хіазмі не відбувається перерви нервових волокон і ніяких нових синаптичних зв`язків не утвориться. Зверху хіазма межує з дном III шлуночка, знизу - з діафрагмою турецького сідла, з боків хіазма оточена великими артеріями, що входять до складу виллизиева кола. Кзади хіазма прилягає до вирви, що спускається від таламуса до гіпофізу.

Зорові тракти починаються, у задній поверхні хіазми і закінчуються в підкіркових центрах, де розташований IV нейрон зорового аналізатора. Кожен зоровий тракт містить в собі неперекрещенние волокна від скроневої половини сітківки ока свого боку і перехрещені волокна від носової половини сітківки іншого очі.

Зорові тракти, розходячись, огинають з обох сторін зоровий бугор і потім проходять по нижній поверхні ніжок мозку. Тільки в невеликій своїй частині в передньому відділі зорові тракти лежать вільно на підставі мозку.

Далі вкінці вони покриті скроневої часток. У задній половині зорові тракти діляться на два нерівномірних корінця: медіальний і латеральний. Більш товстий зовнішній корінець (містить 80% волокон), направляється до зовнішнього колінчастого тіла, більш тонкий внутрішній (20%) - до подушки таламуса, переднього двухолміе, стовбурової частини мозку.

Розташований тут IV нейрон здійснює первинний аналіз зорового сприйняття, пропускаючи першочергову інформацію до кірковим центрам аналізатора. Волокна IV нейрона проходять через внутрішню капсулу, де лежать в задньому її коліні разом з іншими чутливими шляхами.

Звідси вони в складі пучка Грациоле йдуть до кори зорової частки. У білій речовині головного мозку пучок огинає нижній і задній роги бічного шлуночка. Передній відділ його розташований в скроневої і тім`яної частках, задній - в тім`яній і потиличній. Коркова зона зору розташовується в області верхнього і нижнього країв шпорної борозни (sul. Calcarinus) на медіальній поверхні потиличної частки (поле 17).

У кірковій центрі, як і по всьому зорового шляху, зберігається вертикальна проекція сітківки. Верхня половина сітківки проектується по всьому шляху зверху і закінчується в клині (cuneus) - верхній губі шпорної борозни, а нижня - знизу і закінчується в мовній звивині (gyrus lingualis).

Між ними розташована інтермедіальних частина, що йде переважно до заднього полюса лобової частки. Вона містить перехрещені і неперекрещенние волокна, що йдуть від жовтої плями. Простежується і Переднезадняя проекція. У передній частині 17 поля представлено бінокулярний зір, а в задній - периферичний монокулярное.

дослідження

При дослідженні функції зору перш за все визначається гострота зору (visus) кожного ока за допомогою таблиць Головіна і Сивцева. Найчастіше причиною зниження гостроти зору є аномалії рефракції. Принциповою відмінністю порушень гостроти зору, зумовлених ураженням сітківки і зорових шляхів, служить неможливість їх корекції шляхом підбору відповідних стекол.

Цветоощущение оцінюється за допомогою поліхроматичний таблиць Рабкина.

Велику, іноді вирішальну, роль в топічної діагностики грає дослідження полів зору. Орієнтовна оцінка полів зору проводиться за допомогою молоточка. Одне око хворого закритий, а погляд фіксується в певній точці. Обследующий пересуває молоточок через голову обстежуваного до центру його поля зору по колу. Хворий повинен відзначити момент, коли він помітить молоточок. Більш повну оцінку полів зору можна провести за допомогою периметра за різними меридіанах і для різних кольорів.

симптоми ураження

Поразка зорового нерва призводить до зниження гостроти зору (амбліопія) або повної сліпоти на одне око (сліпота). У цьому випадку зникають зрачковие рефлекси за рахунок пошкодження афферентной частини дуги.

Порушення колірного сприйняття (ахроматопсія) виникає при ураженні на різному рівні. Часткова колірна сліпота може виникнути при генетично детермінованому дефекті сприймають колір рецепторів. Найбільш часта форма (дальтонізм) успадковується по зчеплення з підлогою типу і проявляється в нерозрізненні зеленого і червоного кольорів. Повна колірна сліпота може виникнути при атрофії зорових нервів, при ураженні кіркових центрів (наприклад, ішемії). Якщо це вогнище роздратування в первинній зоні (поле 17), то виникають прості галюцинації (фотопсии) у вигляді спалахів світла, зірочок.

З огляду на анатомічний перехрещення зорових нервів, можна розділити сітківку і відповідно поля зору на дві вертикальні половини. Випадання однієї половини поля зору називається гемианопсией. Гемианопсии діляться на дві основні групи. Гетеронимная (різнойменні) - випадання обох медіальних (биназальная) або латеральних (битемпоральная) полів зору.

При гомонимной (однойменної) гемианопсии зміни на обох очах локалізуються в правих (правобічна) і лівих (лівостороння) полях зору. Геміаноптіческіе порушення зору поділяються за площею на: 1) повні - випадання половини поля зору-2) часткові - неповне звуження поля-3) квадрантні - випадання верхнього або нижнього квадранта поля зору-4) геміаноптіческіе скотоми - випадання ділянок полів зору, розташованих в однойменних полях симетрично.

Крім односторонніх гемианопсии, коли зміни на кожному оці локалізуються тільки в одній половині поля зору, зустрічаються двосторонні гемианопсии. Особливу форму двосторонньої гемианопсии є випадання всій периферії поля зору зі збереженням на обох очах тільки центральної ділянки поля зору, що не перевищує 10. Гемианопсия на одному оці є геміаноптіческій дефект при нормальному полі зору на іншому (табл. 1).

Таблиця 1. Найбільш часті варіанти порушення полів зору (гемианопсии)
I. Односторонні гемианопсии II. двосторонні гемианопсии
повні квадрантні повні часткові
1) Гетеронимная: а) битемпоральная - при ураженні центральних оздоб лов хіазми- б) биназальная - двостороннє ушкодження зовнішніх ділянок зорового перехрестя 1) Верхні: а) гетеронімная - ураження верхніх відділів хіазми- б) гомонимная - пошкодження пучка Грациоле в глибинних відділах скроневої частки або язичкової з Віліно в протилежному півкулі 1) Центральне зір - при двосторонньому ураженні медіальної поверхні потиличних часткою 1) Концентричне - звуження полів зору при неповному здавленні Хіазм з усіх боків
2) Гомонімная: поразка зорового тракту, колінчастого тіла, пучка Граціале в області внутрішньої капсули шпорної борозни: а) правобічна - процес в лівому полушаріі- б) лівостороння - процес в правій півкулі 2) Нижні. а) гетеронімная - ураження нижніх відділів перекрестка- б) гомонимная - поразка пучка Грациоле в глибинних відділах скроневої частки або в протилежному півкулі скотоми
3) Негативні - ураження окремих ділянок первинного зорового поля або пучка Грациоле в протилежному півкулі
2) Амавроз - при істерії, повну поразку сітківки або всієї кори потиличних часткою

Поразка кожного з ланок зорової системи характеризується своїми зоровими симптомами.

1) Поразки сітчастого рівня спостерігаються при дегенерації сітківки, крововиливах у цій галузі, захворюваннях очей (наприклад, глаукомі).

2) Поразка сітківки та зорового нерва в орбітальній і внутріканальцевой частини викликає різні звуження поля зору або повну сліпоту (зникає пряма реакція зіниці на світло, при збереженні содружественной). Іноді можуть виникати центральні скотоми, які хворий відчуває як «пляма затемнення».

3) Поразка интракраниальной частини зорових нервів частіше проявляється у вигляді гемианопсии. Це пояснюється тим, що процес нерідко розвивається з одного боку. Зоровий нерв страждає при патологічних процесах (пухлини, кісти, аневризми, склероз великих судин, крововиливи, запальні захворювання) передньої черепної ямки.

4) Поразка хіазми характеризується гетеронімная гемианопсией: а) битемпоральная розвивається при ураженні медіальної частини Хіазм, де згруповані перехрещені волокна від назальних ділянок сітківки- б) набагато рідше при наявності двох вогнищ, що ушкоджують латеральні ділянки перехрещення, розвивається биназальная геміанопсія- в) захворювання верхньої половини хіазми, де проходять волокна від верхньої половини сітківки, призводить до розвитку нижньої гемианопсии на обох очах (битемпоральная, биназальная) - г) захворювання нижньої половини хіазми - до верхньої гемианопсии.

5) Поразка зорових трактів викликає гомонимная гемианопсия на стороні, протилежної локалізації вогнища ураження. Як і при всіх перерахованих вище ураженнях тут розвивається проста атрофія зорових нервів, втрачається реакція зіниці на світло. На рівні підкіркових центрів поразки проявляється теж у вигляді гомонимной гемианопсии, але без атрофії зорових нервів. Починаючи з підкіркових центрів, формується «зона незрячим», але хворі цього дефекту не помічають.

6) При ураженні пучка Грациоле і коркового представництва за типом випадіння частіше розвиваються квадрантні гемианопсии: а) при виборчому ураженні глибинних відділів тім`яної частки і сuneus (верхньої губи шпорної звивини) виникає ніжнеквадрантная геміанопсія- б) а при ураженні нижневисочной частки і gyrus lingualis - верхнеквадрантная - в) центральне (трубчастий) зір порушується тільки при двосторонньому ураженні в області потиличного полюса, оскільки волокна, що йдуть від жовтої плями, мають двостороннє коркове представництво (рис. 1) - г) як правило, у хворих має місце не повне, а часткове поразку 17 поля, що призводить до часткового випадання полів зору (скотоми), а при подразненні - появи фотопсий, тобто відчуттів яскравих спалахів, «іскор», іноді забарвлених, що з`являються в певній ділянці поля зору-д) більш складні галюцинації виникають при подразненні вторинних полів зорового аналізатора (18 і 19 поля) у вигляді картин, знайомих облич, змін величини предметів, фантастичних образів і ін.

Гемианопсия при ураженні потиличної області
Мал. 1. Гемианопсия при ураженні потиличної області


Найважливіше значення має дослідження очного дна. При офтальмоскопії виявляється неврит, атрофія і застійний сосок зорового нерва, що призводять до зниження гостроти зору і звуження полів зору. Крім того, очне дно відображає багато процесів, захоплюючі мозок, хоча прямо не пов`язані з функцією зорового аналізатора.

Все різноманіття рухів очі здійснюється завдяки содружественной роботі 6 екстраокулярних м`язів: 4 прямих (верхній, нижній, внутрішньої, зовнішньої) і 2 косих (верхній і нижній). Іннервація м`язів здійснюється трьома парами черепних нервів: III (окоруховий), IV (блоковий) і VI (відвідний) - (рис. 2).

М`язи очного яблука
Рис.2. М`язи очного яблука


Окоруховий нерв (n. Oculomotorius) відає іннервацією m. rectus medialis, т. rectus superior, т. rectus inferior, т. obliquus inferior, крім того іннервує m. levator palpabre superior- блоковий нерв (n. trochlearis) здійснює іннервацію m. obliquus superior- відвідний нерв (n. abducens) іннервує m. abducens.

Весь кортико-м`язовий окоруховий шлях складається з двох нейронів: центрального і периферичного.

Руховий аналізатор очей не має свого представництва в передній центральній звивині. Його центральний нейрон локалізується в різних відділах кори: в задній частині середньої лобової звивини (поле 8), потиличної області, верхнетеменной і, можливо, кутовий звивині. При подразненні цих зон починаються припадки з поворотом очей в протилежну сторону. Роздратування поля 6 викликає і поворот голови слідом за очима.

Другий корковий центр, який здійснює руху догори-донизу, не відомий. Для таких рухів необхідне одночасне роздратування обох півкуль. Ряд дослідників вважає, що цих центрів взагалі немає: так як роздратування верхніх відділів кори кортикальних центрів повороту очей в сторони призводить до опущення очей, нижніх відділів кори - до підйому очей.

Центр конвергенції-дивергенції також не встановлено (імовірно, він розташовується поруч з лобовим центром рухів очей в сторони). Легкі конвергентні руху виходять і при подразненні потиличних часток (зорової зони - 18 поле).

Відцентрові волокна від кори головного мозку йдуть через коліно внутрішньої капсули (tr. Corticonuclearis), проходять через медіальну частину мозку в міст. Тут вони проходять частковий перехрест і підходять до супрануклеарная центрам погляду.

У мозку існують, як мінімум, три супрануклеарная центру: 1) супрануклеарний понтійна (мостовий) центр повороту очей в сторони-2) супрануклеарний двухолмний центр повороту очей по вертикалі-3) супрануклеарний двухолмний центр установок очей на близькі відстані.

На рівні супрануклеарная центрів замикається рефлекс мимовільних рухів очей (оптокинетического ністагм, оборонний рефлекс, рефлекс болю, моргання і т.д.). Від супрануклеарная центрів волокна підходять до ядер III, IV, VI пари черепно-мозкових нервів, де і закінчується центральний нейрон оптомоторного шляху.

Все под`ядерние оптомоторние центри і ядра нервів, що забезпечують руху очних яблук, пов`язані між собою за допомогою заднього поздовжнього пучка (fasc. Longitudinalis posterior). Ядра цього пучка знаходяться в задній спайці і повідку (ядро медіального поздовжнього пучка і проміжне ядро - ядра Даркшевича і Кахаля). Провідники від них розташовуються в дні сильвиева водопроводу і IV шлуночка.

До складу медіального подовжнього пучка входять волокна від клітин вестибулярних ядер. Волокна пучка спускаються в передні канатики спинного мозку і підходять до мотонейронам. За рахунок медіального поздовжнього пучка здійснюються рухи співдружності очей, голови, шиї, тулуба.

Часткове ураження медіального поздовжнього пучка призводить до того, що очі займають різне положення по відношенню до горизонтальної лінії - розходиться косоокість по вертикалі: одне очне яблуко відхилено донизу і медіально, інше - догори і назовні (симптом Гертвіга- Мажанди). Осередок ураження знаходиться на стороні ока, відхиленого донизу. Крім того, при ураженні медіального поздовжнього пучка можлива поява ністагму.

Периферичний нейрон включає в себе ядра рухових очних нервів, корінці очних нервів, стовбури очних нервів і, нарешті, пропріорецептори в екстраокулярних м`язах.

При ураженні центрального нейрона оптомоторного шляху розвивається центральний (над`ядерний, спастичний, тонічний) параліч (парез) погляду, при патології периферичного неврона - периферичний (млявий, атонічний) параліч (парез) очних м`язів.

Порушення функції зовнішніх м`язів ока називається зовнішньої офтальмоплегией, тільки внутрішніх м`язів - внутрішньої офтальмоплегией. При повному одночасному ураженні окорухового, блокового і відвідного нервів спостерігається повна офтальмоплегия: очей стоїть нерухомо, по середньої лінії, що не реагує на світло зіницю максимально розширено, повіку опущено.

Б.Д.Трошін, Б.Н.Жулев
Поділитися в соц мережах:

Cхоже