Якщо свербить шкіра

Відео: Чому свербить. причини

визначення

Сверблячка - неприємне відчуття, що виникає в шкірі.

Сверблячка може бути «різким» і добре локалізованим (епікрітіческая свербіж) або «пекучим», погано локалізованим (протопатическая свербіж).

Сверблячка викликається різноманітними стимулами і, ймовірно, за допомогою декількох механізмів.

Патофізіологія

Шкірні нерви утворюють дрібну деревоподібну мережу закінчень безпосередньо під епідермісом шкіри. Нервові закінчення можуть бути представлені загостреними або кілька закругленими неміелінізірованнимі волокнами або ж досить складними за своєю будовою інкапсульованими чутливими рецепторами.

Загальновизнаною є думка, специфічних рецепторів або нервових закінчень, що сприймають відчуття свербіння, немає, швидше за різні просторові і тимчасові поєднання збудження різних рецепторів шкіри реєструються в центральній нервовій системі як відчуття свербіння, болю, дотику або тиску.

Від шкіри нервові імпульси проводяться перш за все по міелінізірованним волокнам діаметром 5-10 мкм в спинномозкові ганглії тієї ж сторони-з гангліїв вони на тому ж рівні переходять в протилежний передньо спиноталамический тракт, сходять до таламуса, а потім, через внутрішню капсулу, проходять до чутливих зон кори. Тут за рахунок супутніх нервових чинників (тривога або, навпаки, нудьга, виконання розумової роботи) або конкуруючих шкірних відчуттів може посилитися або зменшитися відчуття свербіння.

Почуття свербіння має багато спільних властивостей і механізмів з почуттям болю, але, безумовно, відрізняється за своєю природою, володіє власними провокуючими, блокуючими і потенціює факторами, а також власною шкалою вираженості сверблячки.

Шкірні медіатори свербіння відомі тільки для деяких експериментальних моделей. «Коростявий порошок», виготовлений з шипів тропічної рослини Mucuna ipruriens, містить ендопептідазу (мукунаін), яка у людини здатна викликати сильне свербіння. На думку багатьох дослідників, трипсин папаин, епідермальна протеаза, ряд інших ендопептідаз, а також калікреїн також здатні викликати свербіж.

Ось чому багато дослідників вважають, що протеази, що виділяються кератиноцитами або лейкоцитами при запаленні, можуть бути безпосередньою причиною сверблячки, настільки часто супроводжує різні дерматози. З цієї точки зору цікаво, що багато системні захворювання, що супроводжуються генералізованим сверблячкою, наприклад хронічна ниркова недостатність, біліарний цироз печінки, гіпертиреоз, також характеризуються гіперпігментацією, а шкірні протеази при цьому самі здатні індукувати синтез меланіну.

Внутрішкірна ін`єкція гістаміну, зазвичай міститься в огрядних клітках дерми, завжди викликає свербіж, а антигістамінні препарати успішно блокують цю форму експериментального сверблячки. В даному випадку механізм полягає, мабуть, в прямому дії гістаміну на нервові закінчення.

Незважаючи на прямі і непрямі ознаки, що свідчать про участь гістаміну в патогенезі свербіння, при більшості захворювань, що супроводжуються сверблячкою, антигістамінні препарати малоефективні, що говорить про те, що гістамін не є основним клінічно значущим медіатором свербіння.

Перш вважали, що речовина Р, пептид, що виявляється в ЦНС і в периферичних нервах, в тому числі в шкірних, бере участь в рецепції болю. Виявилося, що внутрішньошкірне введення речовини Р в концентрації навіть 10-6 моль викликає свербіж у людини.

Передбачається, що медіатором цієї реакції є гістамін, оскільки вона блокується попереднім введенням антигістамінних засобів або місцевим введенням речовини 48/80, яке викликає локальну дегрануляцію тучних клітин, т. Е. Втрату ними гістаміну. Чи бере участь речовина Р в реалізації свербіння, супроводжуючого якесь клінічне захворювання, поки що неясно.

Виявлено, що внутрішньовенне введення антагоніста опіатів, налоксону, блокує свербіж, викликаний субарахноїдальним введенням опіатів або внутрішньошкірної ін`єкцією гістаміну, а також тимчасово припиняє непереборний іншими способами свербіж у хворих з первинним біліарним цирозом. Ці спостереження свідчать про те, що рецептори опіатів в нервовій системі і, можливо, природні ендофіни або енкефаліни беруть участь в рецепції принаймні деяких форм сверблячки.

Простагландини серії Е, які, як вважають, утворюються в процесі багатьох запальних дерматозів, самі по собі не викликають свербіння, але можуть підсилювати цей стан, якщо воно викликано іншими факторами. Інші менш вивчені фактори, наприклад нагрівання чи вазодилатація, «дегідратація», близькість до іншого ділянці свербіння, перенесене запалення зацікавленої зони, також можуть посилювати свербіж, що виникає при стандартній стимуляції.

Поширеність і причини

Сверблячка є поширеним симптомом багатьох дерматологічних захворювань і другим в (слід за косметичними дефектами) приводом для звернення хворого до лікаря. Більш того, нерідко хворі звертаються «до лікаря виключно з приводу сверблячки, хоча у них є висип, що викликає цей зуд- однак наявність висипу та інших проявів захворювання хворого не настільки турбує.

Оскільки більшість захворювань, що викликають шкірні висипи, легко вилікувати або запобігти, перед постановкою діагнозу генералізованого свербежу необхідно ретельно оглянути хворого для того, щоб виключити у нього шкіряну патологію.

У табл. 81 перераховані системні захворювання, що супроводжуються генералізованим сверблячкою. Серед хворих, які звертаються до лікаря з приводу сверблячки, системні захворювання, що викликають свербіж, виявляються у 10-50%, ця цифра залежить від принципу відбору хворих, можливостей діагностики, термінів подальшого спостереження.

ниркові	Хронічна ниркова недостатність
печінкові	Первинний 6іліарний цироз холестаз вагітних Внепеченочная закупорка жовчних протоків гепатит Прийом лікарських препаратів
гематологічні	справжня поліцитемія хвороба Ходжкііа Інші лімфоми і лейкози множинна мієлома мастоцитоз Залозодефіцитна анемія
ендокринні	гіпертиреоз карціноід Цукровий діабет
Інші	Злоякісні пухлини внутрішніх органів неврологічні синдроми прийом опіатів Лікарська алергія або токсичну дію ліків психоз паразитарні інвазії Похилий вік

Хронічна ниркова недостатність

У кількісному відношенні, ймовірно, найбільш важливою серед відомих причин наполегливої генералізованого свербежу є хронічна ниркова недостатність. З моменту впровадження підтримуючого діалізу у 60-х роках тривалість життя хворих з уремією значно подовжилися і в даний час більше 60 000 жителів США знаходяться на підтримуючому гемодіалізі.

Близько 50 років тому вважали, що свербіж зустрічається у 10-30% хворих з уремією. У двох дослідженнях, проведених на невеликих групах хворих з уремією в 70-і роки, свербіж виявлено у 80-90% хворих, а відповідно до сучасних відомостями, що об`єднує дані опитування хворих в 4 центрах діалізу, клінічна картина генералізованого свербежу відзначена у 37% хворих, а скарги на «тривалий» свербіж, заподіює занепокоєння, відзначені у 77% хворих в цій популяції. Вік, стать, тривалість лікування гемодіалізом істотного впливу на ймовірність появи свербежу не роблять.

Висловлювалася думка про те, що причиною сверблячки при уремії є гіперпаратиреоз, який може викликати підвищення рівня гістаміну в плазмі, до того ж субтотальне видалення паращитовидних залоз часто викликає швидке, хоча і тимчасове, припинення свербежу у хворих з уремією. Крім того, у хворих з уремією виявлена гіперплазія огрядних клітин в шкірі і інших органах, які також можуть бути джерелом гістаміну.

Інші дослідники, враховуючи неефективність антигістамінних препаратів (включаючи як Н1, так і Н2-гистаминоблокаторов) при лікуванні уремічного свербіння, вважають, що причиною свербіння може бути накопичення ендопептідаз або кининов.

Гіпотеза про циркулюючих медіатори свербіння частково підтверджується ефективністю фототерапії, навіть в тому випадку, якщо опромінення піддається тільки половина тіла, а також деякої ефективністю холестираміну і активованого вугілля при пероральному застосуванні. Також висловлювалося припущення про те, що основним механізмом сверблячки при уремії є периферична нейропатія.

печінковий холестаз

Сверблячка є одним з найнеприємніших для хворого і самих постійних симптомів хронічного холестазу, який супроводжує всі захворювання печінки, зазначені в табл. 81. У середньому свербіж зустрічається приблизно у 20-25% хворих з жовтяницею, причому, як правило, в поєднанні з холестазом.

Сверблячка спостерігається практично у 100% хворих з первинним біліарним цирозом і майже у 50% з них є приводом для звернення до лікаря. Імовірність (виникнення генералізованого свербежу у вагітних жінок, за даними різних авторів, коливається від 0,21-0,33% до 1,5-3% в залежності від різних критеріїв відбору досліджуваних груп. Сверблячка частіше зустрічається при терміні більше 6 міс вагітності- у жінок, одного разу перенесли його, при наступних вагітностях свербіж може не спостерігатися.

В одному дослідженні, що охоплює 42 випадки холестазу у вагітних жінок, у 15 хворих відзначався тільки свербіж, у решти - свербіж з жовтяницею, причому в більшості випадків свербіж передував появі жовтяниці. Сверблячка, викликаний холестазом, також може зустрічатися у жінок, які постійно приймають оральні контрацептиви, причому свербіж з`являється в 50% випадків вже в перший менструальний цикл, а в 90% випадків - протягом перших 6 циклів.

Опубліковано клінічне спостереження, згідно з яким жінка завжди відчувала свербіж перед менструацією, а також під час двох наступних один за одним вагітностей.

Внепеченочная закупорка жовчовивідних проток будь-якої етіології часто супроводжується свербінням. Наприклад, в одному з досліджень 38 хворих на рак дуоденальногососочка у 19 хворих виявлений свербіж. Генералізований свербіж описаний також у хворих, у яких холестаз був викликаний вірусним або сифилитическим гепатитом і виразковим колітом. До лікарських препаратів, які можуть викликати свербіж, сприяючи розвитку холестазу, відносяться фенотіазини, толбутамід, еритроміцин, анаболічні стероїди, а також, як згадувалося вище, естрогени і прогестини.

Сверблячка при холестазі майже завжди пов`язаний з накопиченням жовчних солей. Ця гіпотеза переконливо підтверджується безумовної ефективністю лікування, спрямованого на видалення жовчних кислот з організму. Як такого лікування досить ефективним виявився прийом всередину іонообмінної смоли холестираміну, крім того, свербіж на грунті холестазу можна усунути Плазмосорбція через активоване вугілля.

У початкових дослідженнях передбачалося, що вираженість свербежу в більшій мірі корелює з вмістом жовчних кислот в шкірі, ніж з концентрацією їх в плазмі. В останні роки в двох добре контрольованих дослідженнях хворих з частковою закупоркою жовчних шляхів, у частині з яких відзначався свербіж, не виявлено кореляції між виразністю свербіння і концентрацією жовчних кислот в плазмі, шкірі або роговомушарі.

При цьому досліджували як загальний вміст жовчних, кислот, так і концентрацію окремих жовчних кислот. На підтримку своїх даних обидві групи авторів відзначили цікавий факт, що свербіж часто зустрічається при внепеченочной закупорці жовчних проток, коли рівень жовчних кислот підвищується незначно, але зустрічається рідко при синдромі «сліпої петлі», коли підвищення жовчних кислот набагато більш виражено.

Доведено також ефективність холестираміну при свербінні, викликаному істинної полицитемией і уремією, станами, при яких не відмічається суттєвого підвищення рівня жовчних кислот. Крім того, андрогени, часто використовувані при лікуванні сверблячки, викликаного закупоркою жовчних проток, насправді підвищують рівень жовчних кислот в плазмі.

Таким чином, автори вказаних досліджень прийшли до висновку, що свербіж безпосередньо не може бути пов`язаний з вмістом жовчних кислот в тканинах організму, але медіатором свербіння можуть бути протеази, що звільняються в шкірі при дії жовчних кислот.

гематологічні захворювання

Багато, на перший погляд не пов`язані один з одним злоякісні захворювання системи крові, супроводжуються генералізованим сверблячкою. Приблизно 50% хворих з істинною полицитемией страждають генералізованим свербінням, який в класичних випадках посилюється при прийнятті гарячих ванн- до 30% хворих з хворобою Ходжкіна також страждають сверблячкою.

Частота цієї ознаки при інших лейкозах невідома, але він, безумовно, зустрічається. Описані випадки генералізованого свербежу в якості ведучого симптому у 2 хворих з множинною мієломою і у 1 хворого з макроглобулінемія Вальденстрема, а також у деяких хворих з доброякісними гаммапатіямі.

Системний мастоцитоз також може супроводжуватися генералізованим сверблячкою за відсутності ознак шкірних поразок, в цих випадках свербіж, ймовірно, викликаний виділенням гістаміну з тучних клітин дерми. І, нарешті, є повідомлення про більш ніж 90 випадках свербіння, викликаного залізодефіцитною анемією, крім того, дефіцит заліза виявився найбільш імовірною причиною свербіння у 6 хворих з істинною полицитемией

Припускають, що медіатором свербіння, супроводжуючого лімфопроліферативні захворювання, є гістамін. Навіть в нормі гістамін виділяється циркулюючими базофилами, число яких зростає при цій патології, до того ж активність гістідіндекарбоксілази, ферменту, відповідального за секрецію гістаміну, зазвичай підвищена в патологічних клітинах кровотворення.

Рівень циркулюючого гістаміну при справжній поліцитемії, наприклад, може в 5 разів підвищуватися в порівнянні з нормою, хоча не всі хворі з підвищеним рівнем гістаміну відчувають свербіж. Другим можливим медіатором свербіння можуть бути лейкопептідази, що виділяються з патологічних лімфоцитів і гранулоцитів.

ендокринні захворювання

Генералізований свербіж, як вважають, зустрічається у 4-11% хворих з тиреотоксикозом, особливо з хворобою Грейвса- ймовірно, він більш поширений у хворих з довгостроково нелікованим захворюванням. Припускають, що свербіж в таких випадках викликаний підвищенням активності кінінів в поєднанні з дещо підвищеною температурою шкіри (відомо, що це підвищення само по собі знижує поріг свербіння). Сверблячка, іноді спостерігається при гіпотиреозі, ймовірно, пов`язаний з супутнім Ксероз, а не з самим ендокринною захворюванням.

В якості причини генералізованого свербежу часто згадують цукровий діабет, але описані випадки погано документовані. Останні клінічні спостереження були проведені в 1927 р і охоплювали 500 хворих, приблизно у 3% з них виявився генералізований свербіж через деякий час після постановки діагнозу діабету. Інших даних з цієї проблеми немає. Проте свербіж вульви і ануса, викликаний кандидозной інфекцією, безумовно, часто зустрічається у хворих на діабет.

Зрідка генералізований свербіж може бути проявом карциноїдного синдрому. Причиною свербежу у цих хворих може бути виділення пухлинними клітинами гістаміну або калликреина, який викликає секрецію брадикинина. Як і при тиреотоксикозі, периферична вазодилатація може знижувати поріг відчуття свербіння.

інші причини

Генералізований свербіж може супроводжувати аденокарциному і плоскоклітинний рак багатьох внутрішніх органів. Запущені пухлини мозку часто супроводжуються сверблячкою, обмеженим тільки областю ніздрів. Описано клінічний випадок важкого пароксизмального свербіння у хворого з розсіяним склерозом- свербіж в зонах, відповідних дерматоми, іноді буває наслідком оперізувального лишаю за аналогією з можливою постгерпетичній невралгією.

Прийом опіатів може викликати генералізований свербіж за рахунок центральних механізмів або за рахунок дегрануляції огрядних клітин, багато наркомани, які зловживають героїном, страждають хронічним сверблячкою. Зрідка і інші лікарські препарати можуть викликати свербіж без шкірних елементів як прояв алергічної сенсибілізації.

Фотохіміотерапія з метоксаленом викликає інтенсивний локалізований або генералізований свербіж приблизно у 15% хворих, регулярно отримують лікування, швидше за за рахунок токсичного ефекту, ніж за рахунок імунних механізмів.

Хворі психозами іноді скаржаться на виражений генералізований свербіж, етіологія якого неясна. У багатьох з них є галюцинації у вигляді «повзання паразитів».

Інвазія кишковими, легеневими і системними паразитами може викликати генералізований свербіж, ймовірно, як прояв алергічної сенсибілізації органів господаря.

І, нарешті, генералізований свербіж у багатьох осіб похилого віку. Іноді причиною його буває ксероз або одне з перерахованих вище захворювань. В інших випадках видимої причини сверблячки немає, тому доводиться вважати, що з возрастом- зростає ймовірність идиопатического сверблячки або ж що існує окрема нозологічна форма «сенільний свербіж», який може супроводжувати супутні старечого віку дегенеративні зміни периферичних нервових закінчень.