Гематурія і супутня біль

Відео: Кров в сечі - Урологія нового століття - передача 4

Основні відомості

Кожен хворий з гематурією, як вираженою, так і мікроскопічної, вимагає ретельного обстеження.

Незважаючи на те що при гематурії слід брати до уваги велику кількість різних факторів, для визначення напрямку і обсягу дослідження перш за все важливі вік і стать пацієнта, а також можливий зв`язок гематурії з травмою.

Так, гломерулонефрит є причиною гематурії у 40-50% дітей, обстежуваних з приводу нетравматичної макро- або микрогематурии.

Онкологічні захворювання, перш за все пухлина Вільмса, а також рабдоміосаркома сечового міхура і передміхурової залози, є нехарактерними для даної вікової групи причинами гематурії.

І навпаки, новоутворення, як доброякісні, так і злоякісні, виступають в якості найбільш частої причини гематурії у дорослих пацієнтів, які перебувають в стаціонарі, в той час як гломерулонефрит в цій віковій групі виявляється нечасто. Відповідно до цього в кожному розділі цієї глави окремо розглядається гематурія у дорослих, у дітей і при травмах.

Безперечно, що виражена гематурія є важливим симптомом, що вимагає серйозного обстеження. Однак критерії вираженості микрогематурии не встановлені. У дітей діагноз микрогематурии ставлять в разі виявлення при мікроскопічному дослідженні цеитріфугата при великому збільшенні більше 5 еритроцитів у полі зору щонайменше в 2 з 3 послідовних аналізах сечі.

У дорослих така установка може привести до діагностичної помилку, оскільки при раку сечового міхура і нирок кровотечі можуть виникати періодично. У сумнівних випадках лікар сам повинен зробити мікроскопічне дослідження сечі. Якщо сумніви залишаються, краще провести ретельне лабораторне та рентгенологічне дослідження, ніж пропустити серйозне захворювання сечових шляхів.

анамнез

Гематурія у дорослих

Вважається, що гематурія у дорослих є показанням для лабораторного і рентгенологічного обстеження, обсяг і спрямованість яких визначає анамнез. При зборі анамнезу насамперед необхідно диференціювати симптоми ураження нижніх відділів сечового тракту (сечовипускальний канал, передміхурова залоза і сечовий міхур) від симптомів ураження верхніх відділів (нирки і сечоводу) і поставити обґрунтований діагноз з урахуванням віку і статі хворого.

Гематурія в поєднанні з частими позивами до сечовипускання, нетримання сечі, розладами сечовипускання у молодих жінок найчастіше є результатом циститу внаслідок грамнегативної бактеріальної інфекції.

Подібна симптоматика у чоловіків молодого віку зазвичай пов`язана з простатитом або структурою уретри. У літніх чоловіків слід пам`ятати про можливість інфекції, що виникає в зв`язку з обструкцією вихідного відділу сечового міхура внаслідок доброякісної гіперплазії або раку передміхурової залози, а також стриктури уретри.

Отже, у чоловіків з гематурією необхідно з`ясувати наявність симптомів обструкції сечового тракту: утруднене сечовипускання, труднощі повного спорожнення сечового міхура і зменшення сили і калібру сечовий струменя.

Болі в боці або у верхній половині живота зазвичай є показником походження гематурії з верхньої половини сечового тракту. Болі, иррадиирующие з області живота в яєчко або статеві губи, як (правило, відзначаються при обструкції сечоводу каменем.

Подібні болі можуть виникати при обструкції (сечоводу згустками крові, що утворюються при кровоточить раку нирки або серповидно-клітинної анемії, а також папілярному некрозі, що розвивається, наприклад, при цукровому діабеті, серповидно-клітинної анемії, туберкульозі або передозуванні фенацетину. Отже, при зборі загального і сімейного анамнезу необхідно звернути увагу на ці захворювання.

У літніх людей болю в клубової області і гематурія можуть бути викликані емболією ниркових артерій. В процесі збору анамнезу необхідно з`ясувати, чи немає у хворого будь-якого захворювання серця і не отримує він відповідну терапію.

Гематурія, що протікає з лихоманкою, зазвичай пов`язана, особливо у жінок, з інфекційними захворюваннями верхнього відділу сечового тракту. У хворих з неускладненим циститом виражена лихоманка виникає рідко або температура тіла залишається нормальною.

У жінок гематурія в поєднанні з лихоманкою може виникати при необструктивний пієлонефриті або інфекції «замкнутого простору» при обструкції сечового тракту внаслідок будь-якого з перерахованих вище захворювань. У чоловіків гематурія і лихоманка (особливо при наявності симптомів ураження нижнього відділу сечового тракту) можуть свідчити про простатит або абсцесі передміхурової залози. Лихоманка, хронічна і незначна, іноді зустрічається при раку нирки.

Практично бессимптомная гематурія повинна насторожувати лікаря щодо можливості раку сечових шляхів, особливо у хворих старше 40 років. Професійний контакт з аніліновими барвниками, робота на гумовому і нафтопереробному виробництві, а також куріння є чинниками ризику раку сечового міхура. Слабкі і неспецифічні болі в кістках можуть відзначатися при супроводжувався метастазами раку передміхурової залози.

Практично бессимптомная гематурія є частим проявом раку нирки і сечового міхура. При раку нирки також можуть виникати болі в пологих частинах живота, а також болі з нечіткою локалізаціей- крім того, при цій пухлини можуть відзначатися симптоми вторинного паранеопластического синдрому.

Слід пам`ятати симптоми гіперкальціємії (діарея, ознаки порушення функції периферичної нервової системи, психози або летаргія). У хворих з практично безсимптомної гематурией можуть бути і інші серйозні захворювання, наприклад полікістоз нирок дорослих.

Циклічна гематурія, що виникає під час менструації, свідчить про наявність ендометріозу сечового міхура. Безпосередньою причиною гематурії можуть бути лікарські препарати, наприклад, циклофосфамід та антикоагулянти.

Є повідомлення про випадки гематурії у спортсменів після фізичного навантаження (штовхачі ядра, марафонці), однак наявність в анамнезі вказівок на заняття цими видами спорту не повинно бути приводом для відмови від урологічного дослідження. Крім того, у дітей і осіб молодого віку необхідно спробувати виявити симптоми гломерулярних уражень: набряки, артеріальну гіпертензію, болі в суглобах і попередній фарингіт.

Гематурія у дітей

Гематурія в дитячому віці є одним з найбільш ранніх проявів серйозних захворювань нирок і сечових шляхів. Вибір методів дослідження залежить від того, чи пов`язана гематурія з гострим захворюванням або травмою або вона виявлена у зремя рутинного профілактичного медичного огляду в школі або перед поїздкою в літній табір у дитини не має будь-яких інших патологічних симптомів. Перш за все важливо зібрати детальний анамнез, щоб з`ясувати, чи супроводжується гематурія іншими симптомами.

Ознаками інфекції сечового тракту є болі в животі або в боці, лихоманка, часті позиви до сечовипускання, нетримання сечі або порушення сечовипускання. У новонароджених і маленьких дітей єдиними симптомами можуть бути підвищення температури або болі внизу живота.

Виражені болі в животі можуть виникати при наявності каменів у нирках або сечоводах, у дітей з рецидивуючими інфекційними захворюваннями і вродженими аномаліями сечового тракту або при метаболічних порушеннях (гіперкальціурія, нирковий канальцевий ацидоз, цистинурия, первинна оксалурия), що привертають до
каменеутворення.

Поява набряків говорить про те, що причиною гематурії є гломерулонефрит. У дітей поява набряків може бути помічено батьками, звертають увагу на те, що одяг дитини стає вузькою в талії або вранці у нього набрякають повіки. Ставлячи батькам спеціальні питання, можна визначити як давно вперше з`явилися ці симптоми.

Якщо набряки і гематурія мають гострий початок, слід запідозрити постінфекційний гломерулонефрит і при зборі аналізу з`ясувати, чи не було у дитини за 7-10 днів до появи цих симптомів тонзиліту або інфекційного захворювання шкіри (імпетиго).

Згідно з результатами одного дослідження, проведеного у дітей з набряками і нефротичним синдромом, гематурія виявляється щонайменше в 25% випадків нефротичного синдрому мінімальної ступеня вираженості і в 50% випадків Фокально гломерулосклероза або мембранозно-проліферативного гломерулонефриту.

На підставі специфічних симптомів, що поєднуються з гематурією, можуть бути запідозрені і інші форми гломерулонефриту. Пурпурові висипання на шкірі нижніх кінцівок, болі в суглобах і в животі, а також гематурія характерні для хвороби Шенлейна - Геноха. Періодичні припливи крові до виличної частини обличчя або висипання у формі метелика на обличчі, артрит і болі в суглобах спостерігаються у дітей при системний червоний вовчак.

Макрогематурия під час захворювання верхніх дихальних шляхів, що протікає з підвищенням температури тіла у дітей старшого віку і підлітків, свідчить про IgA-нефропатії, хоча багато типів гломерулонефриту під час лихоманки можуть супроводжуватися макрогематурией.

Кривавий пронос може бути передвісником гемолитического уремічного синдрому або хвороби Шенлейна - Геноха. Важка діарея і дегідратація у новонароджених іноді супроводжується гематурією і виявляються при пальпації збільшенням нирок в результаті тромбозу ниркових вен.

Для пояснення можливої причини мікро- або макрогематурія завжди слід розпитати хворого про недавно перенесені травми або інтенсивних фізичних вправах. Однак у активного, пустотливого дитини встановити наявність в анамнезі невеликої травми живота або клубової області, яка може і не мати ніякого відношення до етіології гематурії, досить просто.

Іноді для з`ясування причини вираженою гематурії виникає необхідність прямо запитати дитину, вводив він (вона) себе в уретру або в піхву сторонні предмети. У хлопчиків причиною скороминущої микрогематурии іноді може бути енергійна мастурбація.

Діагностика у дитини безсимптомною гематурії часто представляє великі труднощі. Якщо у дитини додаткові симптоми відсутні, важливо встановити, чи є гематурія макроскопічної або мікроскопічної. Сеча при макрогематурії може мати червоно-бурого, коричневого забарвлення або колір чаю.

Червоно-бура сеча свідчить про травматичному пошкодженні сечового тракту, інфекції сечового міхура, ниркових каменях і, можливо, про пороках розвитку артерій і вен або гемангіома нирки або сечового міхура. Сеча світло-червоного, коричневого або кольору чаю характерна для деяких форм гломерулонефриту.

Макрогематурия часто носить епізодичний характер. У цих випадках слід визначити, чи спостерігається мікрогематурія після зникнення макрогематурії. Цей симптом часто спостерігається при IgA-нефропатії. Мікроскопічна гематурія також може мати епізодичний або постійний характер.

Безсимптомна епізодична мікрогематурія є тим типом гематурії, причину якого визначити найбільш важко.

Крім перерахованих вище положень, допомога в зборі анамнезу у дітей з гематурією можуть надати деякі інші спеціальні питання:
- Чи є у дитини діагностовані раніше порушення згортання крові (гемофілія, хвороба Віллебранда, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура);
- Чи брав дитина лікарські препарати, що викликають гематурію (метицилін або інші препарати пеніцилінового ряду, циклофосфан, антикоагулянти);
- Чи є у дитини тісний контакт (члени сім`ї) з хворим на туберкульоз;
- Відзначається у дитини втрата слуху, яка могла б свідчити про сімейний гломерулонефриті Альпорта?

При оцінці гематурії у дитини необхідно ретельно зібрати сімейний анамнез. Пильну увагу слід звернути на захворюваність нефритом і випадки смерті від хвороби нирок або «хвороби Брайта серед членів сім`ї, особливо дорослих чоловіків.

Дані сімейного анамнезу в поєднанні з раннім розвитком глухоти у родичів свідчать на користь сімейного гломерулонефриту Альпорта. Безсимптомна гематурія у дорослих членів сім`ї може свідчити про більш доброякісному перебігу захворювання, сімейної гематурії. У негритянських сім`ях необхідно з`ясувати захворюваність серповидно-клітинною анемією, гемоглобінопатії С, наявність серповидних змін еритроцитів.

Всі ці стани можуть супроводжуватися макро- і мікрогематурією. Як дитяча, так і доросла форма полікістозу нирок мають вроджений характер і в дитячому віці можуть супроводжуватися гематурією. Є повідомлення про те, що в південно-східних і південно-західних районах Сполучених Штатів зустрічається гематурія в поєднанні з гіперкальціурією, при якій камені в нирках не виявляються.

Виявлення при зборі анамнезу сімейної схильності до сечокам`яної хвороби має підказати лікаря необхідність більш ретельного дослідження на предмет можливої гиперкальциурии у дитини.

посттравматическая гематурія

Хворий з макро- або мікрогематурією, що розвилася в результаті травми, вимагає негайного обстеження. При зборі анамнезу вдається припустити джерело гематурії у верхніх або нижніх відділах сечових шляхів. Якщо хворий переніс важку травму живота або тазу і не мочився з моменту її отримання, слід запідозрити пошкодження сечового тракту, для підтвердження якого необхідні подальші дослідження.

Пошкодження промежини «в позі наїзника» зазвичай супроводжується розривом цибулини уретри. Болі над лобком або розлиті болі в животі, що супроводжуються блювотою, можуть зустрічатися при внутрибрюшинном розриві сечового міхура. Болі в пологих частинах або верхній половині живота можуть свідчити про пошкодження нирок. Дуже важливо встановити тип пошкодження (тупе або проникаюче).

Більшість тупих ушкоджень нирок піддається лікуванню консервативними методами, в той час як проникаючі поранення нирок є показанням до хірургічного втручання. Слід з`ясувати наявність в анамнезі урологічних захворювань і оперативних втручань.

Оскільки всім цим пацієнтам показано рентгенологічне дослідження, необхідно з`ясувати, відзначалися чи раніше алергічні реакції на рентгеноконтрастні препарати. У хворих з проникаючими пораненнями необхідно уточнити, чи проводилася імунізація проти правця.