Гематурія і супутня біль. Оцінка і діагностичний підхід

Оцінка і діагностичний підхід

Гематурія у дорослих

Незважаючи на те що анамнез і фізикальне обстеження мають важливе значення для постановки попереднього діагнозу у дорослого пацієнта з гематурією, у більшості хворих виникає необхідність у використанні лабораторних методів дослідження (рис. 28).


Виняток становлять молоді жінки з гематурією, що мають ознаки неускладненого циститу і позитивний результат бактеріологічного дослідження сечі. Таким хворим проводять лікування циститу. Якщо наступний загальний аналіз сечі нормальний і отримано негативний результат бактеріологічного дослідження, необхідність в подальших дослідженнях відпадає.

Обстеження хворого продовжують у випадках, коли гематурія не проходить після проведення антибактеріального лікування. З метою виключення серповидно-клітинної анемії і серповидних змін еритроцитів у представників негроїдної раси виробляють електрофорез гемоглобіну.

За винятком жінок з діагнозом циститу, всім пацієнтам показана внутрішньовенна пієлографія (ВВП), в залежності від результатів якої визначають напрямок подальших досліджень. Якщо є сумніви щодо спроможності функції нирок, перед ВВП виробляють визначення концентрації креатиніну в сироватці крові.

Дефекти наповнення ниркової балії або сечоводу зазвичай означають наявність переходноклеточной пухлини нирки, згустку крові, закупорки сечоводу відторгнуті сосочками нирки або неконтрастіруемим каменем. Допомога у визначенні походження дефекту наповнення може надати ретроградна уретеропіелографія. При підозрі на пухлину ниркової миски або сечоводу для виключення супутньої пухлини сечового міхура роблять цистоскопію.

При виявленні під час внутрішньовенної пієлографії збільшення паренхіми нирки необхідно визначити, чи є це утворення пухлиною або доброякісною кістою нирки. Зазвичай результати ВВП при виявленні збільшення розміру нирки є суперечливими, і якщо є можливість, то краще спочатку робити ультразвукове дослідження.

У разі доброякісної кісти нирки виробляють аспірацію її вмісту. При отриманні прозорої рідини і при негативних результатах цитологічного дослідження необхідності в подальших дослідженнях немає. Якщо при ультразвуковому дослідженні визначаються освіти неоднорідною або значної щільності, при аспірації отримана геморагічна рідина, результати цитологічного дослідження позитивні або є ознаки кальцифікації досліджуваного освіти, для подальшої діагностики і лікування потрібно експлоратівной операція.

Виконання ангіографії перед операцією може надати допомогу в оцінці анатомічної будови судин нирки, поширення пухлинного процесу на ниркові вени і діагностиці раку нирки, при якому проводять радикальну нефректомію без попередньої хірургічної ревізії і виконання біопсії. Крім цього, для диференціальної діагностики доброякісних кіст і пухлин нирки може використовуватися комп`ютерна томографія (КТ).

Нормальні результати ВВП у дорослого хворого з гематурією не виключають проведення подальших діагностичних досліджень. Для виключення пухлин сечового міхура застосовують цистоскопію. Якщо при цистоскопії пухлина сечового міхура немає виявляють і результати ВВП і визначення сироваткової Концентрація креатиніну нормальні, спрямованість подальших досліджень залежить насамперед від віку хворого і вираженості гематурії.

У літнього хворого з мікроскопічної гематурією на цьому етапі подальші дослідження можуть бути припинені. Молодим пацієнтам зі стійкою макрогематурией показано подальше обстеження. При вираженому кровотечі з гирла сечоводу виробляють ангіографію (для виключення вад розвитку артерій і вен і артеріовенозних фістул), КТ (для виключення утворень, розташованих спереду і ззаду нирок, які можуть бути не видно на ВВП) або ретроградну уретеропієлографії (якщо при ВВП повністю контрастувати сечовід не вдається).

У молодих пацієнтів зі стійкою мікроскопічної гематурією слід пам`ятати про можливість гломерулярних уражень. Перш за все виробляють визначення кліренсу креатиніну і вмісту білка в сечі. При зниженні кліренсу креатиніну або вираженій протеїнурії виправдана біопсія нирки. Слід пам`ятати про більш рідкісних причини гематурії у дорослих (коагулопатії і туберкульоз).

Гематурія у дітей

Застосування клінічних та лабораторних методів дослідження виправдане у всіх випадках гематурії у дітей. Обсяг лабораторних методів дослідження залежить від того, чи є інфекційні захворювання сечового тракту (про них судять на підставі бактеріологічного дослідження сечі), а також протеїнурія і еритроцитарні циліндри в аналізі свіжої порції сечі. Обгрунтована послідовність виконання лабораторних досліджень представлена на рис. 29, а, б, в.




У дитини з гематурією і позитивним результатом бактеріологічного дослідження сечі, а також клінічними симптомами інфекційного захворювання сечового тракту проводять антибактеріальну терапію з подальшими контрольними аналізами і бактеріологічним дослідженням сечі (див. Рис. 29, в).

Якщо результати цих досліджень нормальні, необхідність в подальших дослідженнях відсутня. Новонародженим дівчаткам, хлопчикам з первинною інфекцією сечового тракту, дівчаткам з вторинною інфекцією сечового тракту і дітям, чий зріст більш ніж на Уз нижче вікового стандарту, рекомендується проводити внутрішньовенну пієлографію і екскреторну цістоуретерографію.

Перед виконанням екскреторної цістоуретерографіі необхідно дочекатися негативного результату бактеріологічного дослідження сечі. При рентгенологічному дослідженні можуть виявлятися вроджені аномалії сечового тракту, каміння і сторонні предмети в сечовому міхурі і сечівнику, які створюють умови для приєднання інфекційних ускладнень.

При нормальних результатах внутрішньовенної пієлографії і екскреторної цістоуретерографіі дослідження припиняють, однак якщо гематурія зберігається після ліквідації інфекції, обстеження хворого слід продовжити.

Чистий гематурія без інших змін в аналізі сечі може зажадати проведення великого лабораторного та рентгенологічного обстеження (див. Рис. 29,6). У разі пошкодження зовнішніх статевих органів, які можуть бути потенційною причиною гематурії, після їх лікування обов`язково слід повторити аналіз сечі.

Подальші дослідження продовжують тільки в тих випадках, коли в контрольних аналізах як і раніше виявляється гематурія. Якщо дитина отримує лікарські препарати, які можуть викликати гематурію, їх скасовують або замінюють іншими, після чого знову повторюють аналіз сечі-якщо гематурія залишається, обстеження хворого продовжують.

Наявність в анамнезі недавно перенесених інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів або шкіри завжди збільшує ймовірність постинфекционного гломерулонефриту навіть у хворого з відносно безсимптомним перебігом захворювання. Ознаками недавно перенесеної стрептококової інфекції можуть бути позитивний результат бактеріологічного дослідження крові і підвищення титрів антистрептолизина О, антігіалуронідази або антідезоксірібонуклеази В.

Якщо є ознаки недавно перенесеної стрептококової інфекції, а активність С3-компонента комплементу знижена, ставлять попередній діагноз постстрептококового гломерулонефриту і виробляють дослідження функції нирок.

Після цього застосовують вичікувальну тактику, проводячи відповідне лікування без додаткових лабораторних досліджень. Якщо, проте, по закінченню 1-2 міс активність Сз-компоненту комплементу залишається низькою, слід думати про іншу форму гломерулонефріта- мебранозно-проліферативної, і продовжити лабораторні дослідження.

У дитини з стійкою гематурією (яка визначається в трьох аналізах сечі, взятих в різні дні) або епізодичній гематурією без інших порушень в аналізі сечі для оцінки функції нирок визначають концентрацію креатиніну в сироватці крові.

Нормальні значення сироваткової концентрації креатиніну у дітей нижче, ніж у (дорослих, і залежать від віку, статі і м`язової маси. На цьому етапі діагностики важлива інформація може бути отримана на підставі інших методів дослідження крові.

При низькій активності С3 або С4-компонентів комплементу можна припустити ранні стадії мембранозно-проліферативного гломерулонефриту або вовчаковий нефрит. У діагностиці волчаночного нефриту може надати допомогу виявлення антинуклеарних антитіл.

У дітей негроїдної раси необхідно з`ясувати, чи не є гематурія результатом серповидних змін еритроцитів, серповидно-клітинної гемоглобінопатії С або серповидно-клітинної анемічного кризу. Гематурія може бути пов`язана з коагулопатіями (гемофілія, тромбоцитопенія, розсіяне внутрішньосудинне згортання) - отже, іноді бувають необхідні додаткові лабораторні дослідження, що включають визначення концентрації гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів, протромбінового індексу і часткового тромбопластинового часу.

Для встановлення типу порушення згортання крові визначають специфічні фактори згортання. У рідкісних випадках у дитини має безсимптомний перебіг гематурією може відзначатися туберкульоз нирки, який підтверджують при виконанні шкірної туберкулінової проби.

Причиною безсимптомною мікро- або макрогематурія у дітей буває іноді гіперкальціурія. Це порушення можна виявити на основі визначення ставлення концентрації кальцію до концентрації креатиніну в сечі натщесерце (в нормі lt; 0,20) або добової сечовий екскреції кальцію (в нормі 4 мг / кг / добу).

Після виконання аналізів сечі і крові роблять рентгенологічне дослідження. Хворому має безсимптомний перебіг гематурией показана внутрішньовенна пієлографія. При цьому дослідженні можуть виявлятися гидронефроз, пухлина Вільмса, рабдоміосаркома сечового міхура, гемангіома, полікістоз нирок, тромбоз ниркових вен, камені або сторонні предмети в сечовому міхурі або уретрі. Екскреторна цістоуретерограмма може дати додаткову діагностичну інформацію, і про цю методику не слід забувати.

Зазвичай при обстеженні дитини з гематурією необхідність у виконанні цистоскопії не виникає. Пухлини сечового міхура в дитячому віці зустрічаються вкрай рідко і, як правило, діагностуються при рентгенологічному дослідженні. Задній уретрит зазвичай має характерні клінічні симптоми, а виконання цистоскопії не впливає на лікувальну тактику.

Однак у дітей зі світло-червоною сечею виконання цистоскопії на тлі кровотечі може надати допомогу в локалізації джерела кровотечі в гирлі одного або обох сечоводів. Для діагностики вад розвитку ниркових артерій і вен і невеликих гемангіом може виникнути необхідність у виконанні ангіографії.

Якщо в аналізах крові і сечі, а також при рентгенологічному дослідженні патології не виявлено, аналіз сечі у членів сім`ї може допомогти в діагностиці вродженого гломерулонефриту Альпорта, навіть якщо при зборі сімейного анамнезу даних за це захворювання не отримано.

Якщо результати повного обстеження хворого нормальні, гематурія може бути проявом ранніх стадій гломерулонефриту або носити доброякісний характер. Доброякісна гематурія є діагнозом виключення і для її підтвердження необхідно тривале спостереження за станом пацієнта.

Якщо протягом декількох років дитина розвивається нормально, артеріальний тиск і функція нирок знаходяться в межах норми, в аналізах сечі відсутні протеїнурія і еритроцитарні циліндри, то гематурія, найімовірніше, має доброякісний характер і сприятливий прогноз.

При наявності безсимптомної гематурії протягом декількох років, що турбує батьків і дитини, можливо, варто зробити біопсію нирки для виключення гломерулонефриту, враховуючи, що ризик цієї процедури невеликий.

У дитини з протеїнурією і мікрогематурією, якій може передувати макрогематурия, найімовірніше є поразка паренхіми нирок. Виявлення в сечі еритроцитарних циліндрів зазвичай є діагностичним критерієм ураження гломерул. Лабораторне дослідження у таких дітей має включати в себе оцінку фільтраційної функції нирок, визначення сироваткових концентрацій альбуміну і холестерину, а також вмісту білка в сечі (див. Рис. 29, в).

Ознаки недавно перенесеної стрептококової інфекції при наявності низького титру С3-компонента комплементу свідчать про постстрептококковом гломерулонефриті. У дитини, вже одержує лікування з приводу цього захворювання, необхідності в біопсії нирки з метою підтвердження діагнозу зазвичай немає.

Якщо біопсію не виробляють, необхідно ретельне спостереження за станом дитини і б випадках, коли сироваткова концентрація С3-компонента комплементу після закінчення 1-2 місяців не досягає нормальних значень або гематурія і протеїнурія зберігаються протягом 6-12 міс, показано подальше обстеження хворого, що включає і біопсію нирки.

Біопсія нирки необхідна для діагностики та інших форм гломерулонефриту, в тому числі мембранозно-проліферативного, червоного вовчака, швидкопрогресуючого, вродженого гломерулонефриту Альпорта, імуноглобулін-А нефропатії, мезангії-проліферативного гломерулонефриту, фокально-сегментарного гломерулосклероз і інших фокальних форм нефриту.

Чрескожную біопсію нирки, яку навіть у маленьких дітей повинен виконувати кваліфікований дитячий нефролог, можна робити тільки після підтвердження за допомогою ВВП або ультразвукового дослідження наявності обох нирок. Якщо одна з нирок відсутня або має маленькі розміри, краще виконувати відкриту біопсію.

Для постановки точного гістологічного діагнозу биоптат необхідно досліджувати за допомогою світлової, електронної та імунофлюоресцентної мікроскопії. Біопсія нирки може надати допомогу у визначенні довгострокового прогнозу у дітей з гематурією і протеїнурією внаслідок нефриту при хворобі Шенлейна - Геноха або при лікуванні дітей з гемолітичним уремічний синдром.

Фокальний гломерулонефрит або ранні стадії фокального сегментарного гломерулосклероз при дослідженні біоптату, отриманого черезшкірним способом на початкових стадіях захворювання, можуть бути не діагностовані, тому діти, у яких результати біопсії нирок нормальні, вимагають тривалого медичного спостереження.

Гематурія новонароджених. У новонароджених гематурія представляє окрему проблему. Червоний колір сечі в цій віковій групі може бути обумовлений наявністю в ній гемоглобіну, жовчних пігментів, порфіринів або уратів. Бетадин, який використовується для обробки промежини новонародженого перед забором сечі на аналіз, також може давати хибнопозитивний результат при дослідженні сечі на вміст в ній крові.

Отже, для виявлення еритроцитів аналізу слід піддавати недавно зібрану сечу. При наявності гематурії необхідно розглядати можливість інфекційних захворювань, обструктивної патології сечового тракту, пухлини Вільмса, вродженого нефроза, полікістозу нирок, тромбозу печінкових вен (особливо якщо мати дитини хвора на цукровий діабет, а також у дитини з попередньої тяжкою діареєю або дитину, яка отримала велику дозу контрастного речовини при ангіографічної дослідженні серця), тромбозу ниркових артерій (особливо у дітей, яким було встановлено катетер в пупкову артерію), некрозу коркового або мозкової речовини нирок або нефриту, викликаного застосуванням антибіотиків.

Гломерулонефрит у новонароджених виникає вкрай рідко. Для виключення цього діагнозу нерідко виникає необхідність в проведенні рентгенологічного дослідження. У новонароджених здатність концентрувати сечу знижена, крім того, може відзначатися виражене здуття кишечника, петлі якого покривають нирки і ускладнюють оцінку внутрішньовенної пієлограма якщо вона виконана в перші один-два тижні після народження.

У цей період допомога у виявленні вроджених аномалій, кістозних змін або збільшення нирок може надати ультразвукове дослідження.

посттравматическая гематурія

Гематурія, що виникла в результаті травми (як тупий, так і проникаючою), є показанням до термінового рентгенологічного дослідження (рис. 30). Візуальна оцінка всіх відділів сечового тракту можлива при використанні трьох методів дослідження: ретроградної уретерографіі (сечовипускальний канал), цистографії (сечовий міхур) і ВВП (нирки і сечоводи).


Якщо у пацієнта чоловічої статі на основі анамнестичних та фізикальних даних виникає підозра на пошкодження сечівника, перед спробою катетеризації сечівника для виключення можливості його пошкодження спочатку виробляють ретроградну уретрографию.

У жінок пошкодження сечівника зустрічаються рідко і в більшості випадків їх можна не брати до уваги. При нормальній уретрограмах в сечовипускальний канал вводять катетер і роблять цистографию.

Якщо на цістограмм або уретрограмах виявляють ушкодження сечівника або сечового міхура, оперативне втручання виробляють зазвичай тільки після того, як на підставі ВВП будуть виключені значні пошкодження нирок і сечоводів.

Якщо при ретроградної уретрографії і цистографії отримані нормальні результати або ці дослідження не виконували через відсутність клінічних ознак травми нижніх відділів ^ сечового тракту, для діагностики пошкоджень нирок або сечоводів застосовують ВВП.

Хворим з підозрою на пошкодження нирок при нормальних результатах ВВП проводять симптоматичну терапію. Виявлення нефункціонуючої нирки з одного боку свідчить або про важких ушкодженнях ниркових судин, або про недорозвиненні нирки- для диференціальної діагностики цих станів методом вибору є ангіографія судин нирок.

Можливість діагностики на підставі ВВП розриву нирки або сечового затека є спірною, Особливу допомогу в оцінці тяжкості ушкоджень і визначенні показань до термінового хірургічного втручання зазвичай надає ангіографія. Проте зазвичай всім хворим з проникаючим пораненням нирок показана експлоратівной операція з метою виключення поєднаних пошкоджень підшлункової залози, селезінки, печінки або кишечника.