Перша медична допомога при коматозних станах. Уремічна кома

Етіологія і патогенез

Уремія в буквальному сенсі означає мочекровіе. При ній відбувається отруєння організму тими продуктами, які затримуються в крові і тканинах у зв`язку з порушенням функції нирок. Уремія розвивається в кінцевих стадіях хронічного нефриту, нефросклероза, гідронефрозу і при таких рідкісних захворюваннях, як двобічне ураження нирок туберкульозом та кістозне переродження їх. В кінцевому підсумку при цих захворюваннях ниркові клубочки замінюються рубцевої тканиною і розвивається так звана зморщена нирка.

Відомі випадки розвитку уремії при гіпертрофії передміхурової залози у чоловіків і при злоякісних пухлинах (раку) матки у жінок, що викликають тривалу затримку сечі в першому випадку і здавлення сечоводів - у другому.

клініка

Ще задовго до того, як розвинеться уремічна кома, т. Е. Хворий впаде в несвідомий стан, у нього з`являється ряд ознак недостатності нирок. Ці симптоми розвиваються поступово, іноді протягом багатьох років. Хворий може сам звернути увагу на те, що став виділяти велику кількість світлої сечі, причому вночі більше, ніж днем (здорова людина виділяє більшу частину сечі вдень). При дослідженні такої сечі питома вага її виявляється низьким. Одночасно порушується виділення нирками шлаків обміну. Це тягне за собою затримку в організмі хворого продуктів азотистого обміну - підвищується вміст залишкового азоту крові.

Крім того, ниркова недостатність супроводжується рядом інших біохімічних змін в організмі. Так, порушується лужно-кислотний рівновагу, в крові і тканинах затримується велика кількість кислих продуктів (розвивається ацидоз). Накопичення залишкового азоту і кислих продуктів веде до повільного, але прогресуючого отруєння організму. У хворого з`являється слабкість, головний біль, безсоння, знижується працездатність. Артеріальний тиск зазвичай буває підвищеним. Звертають на себе увагу зміни сечі, які вказують на захворювання нирок.

У міру накопичення азотистих шлаків в організмі вони починають виділятися слизовою оболонкою шлунка (за влучним висловом М. П. Кончаловського, «шлунок починає мочитися»), в результаті чого у хворого розвивається так званий видільної гастрит. Це веде до різкого зниження апетиту, нудоті, блювоті. Для далеко зайшов захворювання характерна блювота вранці на голодний шлунок. Однак вона буває і після прийому їжі (слід зазначити, що нудота і блювота при уремії часто виявляються проявом інтоксикації центральної нервової системи). Крім гастриту, в термінальній стадії уремії може виникнути видільної коліт, оскільки азотисті шлаки виділяються кішечніком- з`являється пронос. Стілець то рідкий, водянистий, то зі слизом і кров`ю, що може бути приводом для помилкового припущення дизентерії.

Різка сухість у роті також обумовлена виділенням сечовини зі слиною. Сечовина виводиться і через потові залози і викликає свербіж шкіри. На блідій шкірі хворого є численні розчухи і сліди від них. У кінцевій стадії уремії на шкірі, особливо на обличчі у крил носа, можна бачити дрібні кристали сечовини. У цей період звертає на себе увагу запах сечовини у видихуваному хворим повітрі.

При уремії досить рано розвивається схуднення, яке неухильно прогресує і досягає ступеня кахексії. Виснаження хворого обумовлено не тільки падінням харчування, а й розпадом м`язової та інших тканин організму.

Невід`ємною ознакою уремії є анемія. Вона викликана не гематурією, яка може бути незначною, а пригніченням кровотворення в результаті впливу залишкового азоту на кістковий мозок. Інтоксикацією кісткового мозку пояснюється і лейкоцитоз, що досягає в термінальному періоді уремії 20 000-30 000. Разом з анемією у хворого розвивається геморагічний діатез, викликаний зменшенням числа тромбоцитів, а також порушенням харчування судинних стінок. З`являються крововиливи на шкірі, геморагічний стоматит, іноді носові кровотечі, геморагічний гастрит.

Одним з основних симптомів азотемической уремії служить ураження центральної нервової системи. Ми вже вказували на ранні ознаки інтоксикації центральної нервової системи - головний біль, безсоння, загальну слабкість, зниження працездатності. Пізніше розвивається сонливість і байдуже ставлення до навколишнього. Апатія є результатом пригнічення свідомості хворого, яке не буває повністю втрачено. У деяких випадках відзначається психічне збудження, галюцинації, що може повести до неправильного діагнозу гострого психозу.

Як прояв уремічний інтоксикації спостерігаються короткочасні м`язові посмикування, в термінальному періоді - судоми.

В результаті інтоксикації центральної нервової системи настає розлад дихання, розвивається гучне глибоке дихання (велике дихання Куссмауля), яке створює враження, що хворий спить. Менш характерний інший тип дихання - чейн-стоксово (швидко наростаючий і посилюється дихання з паузами). Ці патологічні форми дихання вказують на глибокі ураження центральної нервової системи з порушенням функції дихального центру.

Однією з ознак уремії є звуження зіниць і порушення зору, що виявляється звуженням поля зору, іноді значним. Нерідко з першими скаргами на погіршення зору хворі з уремією звертаються до окулістів. На підставі характерних змін очного дна окуліст встановлює захворювання нирок.

Незадовго до смерті у хворого, який страждає уремией, при вислуховуванні серця визначається шум тертя перикарда, званий «похоронним дзвоном». Може розвинутися також і фібринозний плеврит. Іноді при уремії відзначається напад серцевої астми і набряк легенів як результат серцевої недостатності.

До термінальним ознаками уремічного отруєння відноситься також зниження температури. В останні дні життя вона падає до 35 ° і навіть нижче. У таких хворих термінальна пневмонія нерідко протікає при нормальній температурі.

Таким чином, розвитку уремічний коми передує тривалий період захворювання, що характеризується повільно прогресуючим розвитком азотемії. Ми вже вказували на явища інтоксикації центральної нервової системи, в одних випадках призводять до сплутаність свідомості, психічному порушення і галюцинацій, в інших - до сонливості і повної апатії. Ці симптоми характерні для прекоматозного стану.

При розвинених формах уремічний коми свідомість хворих повністю порушено. Вони не відповідають на питання, не реагують на різні роздратування. При огляді хворого звертає на себе увагу різке виснаження, землисто-бліді шкірні покриви. У видихуваному повітрі відзначається запах сечі (аміаку) - глибоке, гучне дихання типу Куссмауля. Зіниці різко звужені, погано реагують на світло (в пізній стадії коми зовсім не реагують на світло). Шкіра суха зі слідами расчесов.

Діагноз уремічний коми не становить труднощів, якщо хворий тривалий час перебував під наглядом лікаря або фельдшера з приводу захворювання нирок. Якщо лікар (фельдшер) вперше бачить хворого, який знаходиться в коматозному стані, встановити азотеміческую уремию можна на підставі відомостей, отриманих від родичів. Необхідно враховувати наведені вище характерні клінічні ознаки і такі симптоми, як високий кров`яний тиск, шум тертя перикарда і ін.

При постановці діагнозу вам може бути складно. Так, психічне збудження при уремії іноді призводить до неправильного припущенням про психічне захворювання. Уремічний коліт може бути прийнятий за дизентерію, уремічна кома в термінальній фазі - за мозковий інсульт. Коли хворий спостерігається тільки в періоді коматозного стану, може виникнути необхідність в диференціальному діагнозі і з діабетичною комою. Нижче ми наводимо порівняльну характеристику уремічний і діабетичної коми.

лікування

Радикальне лікування може виявитися можливим лише у випадках, коли уремія викликана затримкою сечовиділення через закупорку сечоводу каменем, здавлення сечоводів пухлиною, затримкою сечі при гіпертрофії простати. Однак уремія на грунті цих захворювань буває вкрай рідко. Як правило, вона розвивається при двосторонньому хронічному захворюванні нирок, що веде до незворотних склеротичних змін в них.

Диференційно-діагностична таблиця уремічний і діабетичної коми (по С. Г. Вайсбейн)
Диференційно-діагностична таблиця уремічний і діабетичної коми (по С. Г. Вайсбейн)

При лікуванні хворого з уремією слід: 1) сприяти збереженню залишилася ще функціональної здатності нирок-2) попереджати і зменшувати явища інтоксикації, викликаної накопиченням шлаків азотистого обмена- 3) проводити симптоматичну терапію ускладнень, викликаних уремией. Зазначені заходи є в якійсь мірі профілактичними щодо розвитку уремічний коми.

Для здійснення першого завдання необхідно забезпечити хворому сприятливі умови побуту (тепле, добре провітрюється) і харчування. Даються чіткі і конкретні вказівки про дієту і режим харчування. Призначається вегетаріанська дієта. Необхідна кількість білків забезпечується споживанням кислого молока або кефіру, а також свіжого сиру. Потрібно підкреслити доцільність вживання великої кількості свіжих овочів і фруктів. Овочі і фрукти сприятливо впливають на лужно-кислотний рівновагу організму, діють ощелачивающим чином. Цим хворим корисні виноград, кавуни, дині.

У їжі необхідно обмежити вміст солі. Однак було б неправильно призначати хворому з уремією строгий солі режим. Тривале позбавлення кухонної солі призводить до зменшення хлоридів в крові, а це в свою чергу сприяє розпаду тканин організму і підвищенню залишкового азоту крові. У деяких випадках при уремії навіть вводять гіпертонічний розчин кухонної солі внутрішньовенно. Це доводиться робити, якщо хворий довго перебував на дієті без солі. Зниження хлоридів крові при уремії відзначається тоді, коли нирки виділяють багато сечі (поліурія), а з нею і значна кількість кухонної солі. У цих випадках внутрішньовенне введення гіпертонічного розчину кухонної солі дає помітний лікувальний ефект: поліпшується самопочуття хворих, зменшуються явища інтоксикації, знижується рівень залишкового азоту крові.

Збіднення організму хлористим натрієм відбувається і при часто повторюваної блювоті, яка викликає зневоднення і втрату хлоридів. Тому якщо у хворого уремией спостерігається блювота, потрібно вводити йому фізіологічний розчин (0,85% розчин хлористого натрію) у вигляді крапельних клізм або підшкірно.

З лікарських засобів, що застосовуються при уремії, на одному з перших місць стоїть глюкоза. Вона грає роль знешкоджує кошти при інтоксикації і, крім того, є висококалорійним поживним продуктом. Глюкоза може бути призначена всередину з аскорбіновою кислотою. Найчастіше ж вона вводиться парентерально - внутрішньовенно, підшкірно, у вигляді крапельних клізм. Внутрішньовенно вливають 1-2 рази в день велику кількість (40-80 мл) 40% розчину глюкози. Для підшкірного введення користуються 5% розчином глюкози в кількості до 1 л 1-2 рази на день. Для поживних крапельних клізм застосовується 0,5-1 л 5% розчину глюкози. Введення великої кількості рідини диктується тим, що хворі, як ми вже говорили, при частій блювоті втрачають багато води.

Кровопускання, за допомогою якого з організму можна видалити кілька токсичних продуктів, при уремії застосовується рідко через наявного недокрів`я.

При важких формах недокрів`я призначають вітамін В12, камполон, препарати заліза, а також дробові переливання еритроцитної маси або цільної крові.

Велика кількість азотистих шлаків можна вивести з організму шляхом промивання шлунка. Систематично промиваючи шлунок, можна на деякий час полегшити стан хворого. З цією ж метою іноді вдаються до сифонним клізм.

При завзятій блювоті, крім промивання шлунка та введення в вену гіпертонічного розчину кухонної солі, всередину дають Хлороформний воду, анестезин, новокаїн.

Rp. Aq. Chloroformii 200,0 (1,0: 200,0)
DS. Приймають по 1 столовій ложці 2-3 рази на день
Rp. Anaesthesini 0,25
D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3 рази на день
Rp. Sol. Novocaini 0,25% 100,0
DS. Приймають по 1 столовій ложці 2 рази в день


Якщо уремія супроводжується недостатністю серцевої діяльності і порушенням кровообігу, необхідно призначити серцеві засоби. При уремії нерідко розвивається гостра серцева недостатність лівошлуночкового типу. У подібних випадках краще за все застосовувати строфантин (внутрішньовенно) в 0,05% розчині в кількості 0,5-1 мл в 20 мл 40% розчину глюкози. Вводити строфантин внутрішньовенно треба дуже повільно - протягом 3-5 хвилин.

При колапсі, а також при порушеннях діяльності дихального центру (дихання типу Куссмауля, Чейн-Стокса) необхідні підшкірні ін`єкції кофеїну і камфори. Більш рішучої мірою може бути внутрішньовенне вливання 1 мл 10% розчину кофеїну (Sol. Coffeini natrio-benzoici), яке потрібно робити з великою обережністю і дуже повільно. Ще краще, дотримуючись ті ж заходи безпеки, ввести внутрішньовенно еуфілін.

Rp. Sol. Euphyllini 2,4% 10,0
D. t. d. N. 3 in amp
S. 5-10 мл вмісту ампули розвести в 20 мл 40% розчину глюкози. Вводити в вену (дуже повільно!)


Внутрішньовенне вливання цих коштів рекомендується проводити в лікарняних умовах.

За останній час з успіхом застосовується еуфілін в клізмах: 0,3 г еуфіліну на 40-50 мл води, підігрітої до температури тіла.

Крім того, треба проводити симптоматичне лікування. При головних болях застосовується пірамідон і інші болезаспокійливі засоби або гірчичники на потиличну область. При відсутності значної анемії призначаються п`явки, які можна ставити на область соскоподібного відростків (за вуха) або на крижово-куприковий область. Якщо хворий збуджений, йому дають бром, люмінал, хлоралгідрат і інші заспокійливі засоби.

Сверблячка може бути полегшений застосуванням брому, люміналу. Бром можна вводити і внутрішньовенно (Sol. Natrii bromati 10% 10,0). Доцільно обтирати шкіру одеколоном, скибочками лимона. Застосовується також хлоралгидрат (в клізмах), пантопон.

При уремічний ацидозі, який проявляється шумним диханням, показано призначення лугів (боржомі, Єсентуки № 20 і № 4). Крім того, слід вводити в крапельних клізмах або підшкірно лужно-сольові розчини:

Rp. Sol. Natrii bicarbonici 5%
Sol. Natrii chlorati 0,85% aa 250,0 Sterilisl
MDS. Для підшкірного і внутрішньовенного введення


Судоми, посмикування м`язів іноді вдається припинити введенням хлористого кальцію або хлористого натрію.

Поділитися в соц мережах:

Cхоже