Перша допомога при травмах стравоходу

За останні 30 років частота травм стравоходу (як розривів, так і перфорацій) зросла на 450%. У 50-х роках найбільш частою причиною пошкоджень були сторонні предмети. Однак, хоча частота пошкоджень чужорідним тілом залишається колишньою, частота інструментальної перфорації зросла в 3 рази-частота розривів в результаті блювоти і шийно-грудний травми (як сліпий, так і проникаючою) значно вище.

Підвищення виявлення пошкоджень, ймовірно, пов`язано з застосуванням гастрографіном (для контрастного дослідження) і ендоскопії. Причини пошкодження шийно-грудного відділу стравоходу служать об`єктом пильної уваги лікарів ОНП, так як кількість ларингоскопии, а також ендотрахеальних і стравохідних інтубацій, що проводяться парамедиками в критичних ситуаціях різко возросло- крім того, підвищилося число цих процедур із застосуванням назогастральних зондів, що вводяться лікарями ОНП в екстрених ситуаціях. Лікарі відділень невідкладної допомоги у великих містах часто мають справу з безліччю проникаючих поранень і вогнепальних ран у ділянці шиї.

Патогенез і клінічні прояви 

Пошкодження стравоходу може бути частковим або повним. Часткові розриви зазвичай супроводжуються дисфагією, одінофагіей, пищеводной колькою і невеликою кровотечею. Розриви на всю товщину внаслідок перфорації чужорідним тілом або інструментами призводять до медіастиніту. Однак, як було показано в серійному дослідженні, в 50% випадків діагноз ставиться пізніше ніж через добу незалежно від рівня перфорації. Якщо операція з приводу перфорації здійснюється в перші 24 год, то смертність хворих становить 5%, а при більш пізньому хірургічному лікуванні - 75%.

Розрив слизової і підслизової оболонок (синдром Меллорі - Вейса) і перфорація на всю товщину стінки грудного або черевного відділу стравоходу (синдром Бурхаве) супроводжуються раптовим, різким і зазвичай неодноразовим підвищенням внутрішньочеревного тиску на пошкоджену стінку. Причиною такого підвищення є рух Вальсальви, зазвичай викликає закриття надгортанника при гикавці, дефекації, фізичному навантаженні, епілептичний припадок або піднятті ваги. Інші причини включають здавлення рульовим колесом або компресію грудної клітини при закритому масажі серця. Найбільш частою причиною зростання внутрішньочеревного тиску є сильна і сильна блювота.

Фактори, що призводять до ослаблення стінки стравоходу, включають блювоту, при якій слизова оболонка стравохід-ножелудочного з`єднання пролабирует в просвіт через кардиальное отвір. Після такого епізоду блювоти слизова оболонка набрякає, запалюється і навіть (в ряді випадків) кровоточить. Ослаблення слизової оболонки може також спостерігатися при тривалому присутності назогастральний трубки, при рефлюкс-езофагіті, грижі стравохідного отвору діафрагми або кровотечі (крововиливу) в стінку стравоходу внаслідок розриву короткою артерії шлунка.

Розриви при синдромі Меллорі - Вейса, як вважають, відбуваються в ослабленій слизовій оболонці, зазвичай на заднелатеральной стороні праворуч, а перфорації при синдромі Бурхаве найчастіше спостерігаються на заднелатеральной стороні зліва в абдомінальній частини пищеводной стінки. Розриви або перфорації схильні тривати проксимально в область грудного відділу стравоходу. Друге найбільш часто зустрічається місце - розриви при обох синдромах - знаходиться праворуч трохи нижче рівня непарної вени. В якості причини медіастиніту відзначається також розрив або перфорація в шей-ном відділі стравоходу внаслідок пошкодження при згинанні - перерозгинанні.

Розриви викликають зазвичай помірні і самоостанавлівающіеся кровотечі з підслизових сплетінь вен і артерій. Вони можуть також призводити до дисфагії і однофагіі і супроводжуватися симптомами рефлюкс-езофагіту (сприятливі фактори).

Перфорація стравоходу при синдромі Бурхаве викликає найбільш злоякісний тип медіастиніту. Рідина під тиском проходить через розрив і швидко проникає в середостіння, погано забезпечується кров`ю, що призводить до кислотного опіку судин середостіння і швидкому поширенню вірулентних бактерій. Хворі скаржаться на сильні болі в животі і загрудинную біль, часто иррадиирующую в шию. Дуже швидко розвиваються шок і септицемія, що призводять до смерті протягом 48 годин. Звичайно спостерігається поєднаний перитоніт з газом під діафрагмою, а також рівні повітря - рідина в середостінні, а нерідко і піопневмоторакс.

Звичайними симптомами розриву є кровотеча і дисфагія після як мінімум одного епізоду блювоти. Найбільш яскравими симптомами, пов`язаними з перфорацією, є сильні і безперервні болі в грудях і шиї внаслідок хімічного, а потім і бактеріального медіастиніту, за яким слідують шок і колапс. Клінічні і рентгенологічні ознаки перфорації визначаються її рівнем.

Найбільш важливим в діагностиці ушкодження стравоходу є з`ясування анамнестичних даних. До групи ризику входять всі хворі з проковтнутими чужорідними тілами, які застрягли в стравоході. Це особливо відноситься до немовлятам і маленьким дітям, проковтує невеликі круглі батарейки, які застряють в гіпофарінгісе або на рівні дуги аорти. Особливу підозру повинні викликати хворі з кривавою блювотою і (або) болями за грудиною або в черевній порожнині після блювоти. Перфорацію слід також запідозрити у всіх хворих, що знаходяться в несвідомому стані після інструментального дослідження глотки, гортані або стравоходу, після реанімаційних заходів, проведених поза госпіталю або в відділенні невідкладної допомоги (за винятком стандартних процедур).

Розриви стравоходу можливі у хворих з проникаючим пораненням шиї або грудях, а також з травмою грудної клітки. І нарешті, при консервативному лікуванні розривів селезінки слід мати на увазі пізній синдром Бурхаве, до якого привертає інтрамуральний розрив короткої шлункової артерії.

Р. Е. Барні, Дж. Р. Макензі

Поділитися в соц мережах: