Невідкладна допомога при інфекції сечовивідних шляхів

У дітей, що мають симптоми інфекції сечовивідних шляхів, наявність дефектів сечового тракту більш імовірно, ніж у дорослих жінок. Всім дітям з пиурией і бактериурией, у яких згодом отримані клінічно значущі результати культуральних досліджень, має бути забезпечено адекватне тривале спостереження. Всім чоловікам потрібна консультація уролога з проведенням діагностичної рентгенографії.

Існує широкий спектр відповідних пероральних антибіотиків, доступних для амбулаторного лікування інфекції сечовивідних шляхів у дітей. Хоча перші повідомлення про більш короткочасному лікуванні є цілком обнадійливими, для дітей рекомендується принаймні 10-денний курс терапії. Препарати вибору включають сульфонаміди та антибіотики широкого спектру дії, наприклад ампіцилін або амоксицилін. Багато практичні лікарі вважають за краще амоксицилін ампіциліну через менший впливу на шлунково-кишковий тракт і меншою частоти прийому (3 рази в день замість 4 разів) при цілком порівнянній вартості.

Котрімоксазол досить популярний, проте його краще резервувати для випадків рецидиву інфекції. Цефалоспорини - досить дорогі препарати з аналогічною дією. У дітей, як правило, слід уникати призначення тетрацикліну. Еритроміцин при лікуванні інфекції сечовивідних шляхів щодо неефективний. Резистентність до налідиксової кислоти становить певну проблему-до того ж цей препарат не дуже добре переноситься дітьми. Нітрофурантоїн резервується для використання фахівцями у дітей з хронічною рецидивуючою інфекцією.

Вибір лікарських засобів залежить від передбачуваної бактеріології інфекції, дотримання хворим режиму лікування, потенційної токсичності препарату та його вартості. При неускладненій інфекції сечовивідних шляхів у переважній більшості випадків виявляється E.coli - найбільш патогенний мікроорганізм. Цей та інші типові коліформні патогени чутливі до безлічі різних препаратів: сульфаніламідів, тетрацикліну, пеніцилінів широкого спектра дії (наприклад, до амоксілліну), нітрофурантоїном і навіть до пеніциліну V у високій концентрації.

Багато авторів до недавнього часу рекомендували при вперше діагностованою інфекції сечовивідних шляхів курс лікування антибіотиками протягом 10-14 днів.

В даний час нерідко рекомендуються сульфаніламідні препарати, так як вони недорого коштують і досить ефективні. Альтернативна терапія включає тетрациклін і амоксицилін. Що стосується інших антибіотиків, при їх виборі керуються викладеними вище міркуваннями. Через 24-48 год після початку лікування сеча не повинна містити мікроби- симптоми за той же час піддаються істотному зворотному розвитку. Протягом 1-2 днів, коли сечовипускання стає болючим, цілком раціонально призначення пероральних анальгетиків, наприклад феназопірідіна (піридил).

Останнім часом опубліковані численні повідомлення про скорочення тривалості лікування неускладненій інфекції у невагітних жінок. Лікування одноразовою дозою антибіотиків має ряд переваг: значно зменшуються побічні ефекти і вартість лікування-поліпшується дотримання режиму паціентом- менш вірогідний розвиток стійких штамів бактерій.

Ці повідомлення також стали предметом обговорення. Сутність субклинически протікає пієлонефриту все більш прояснюється в процесі вивчення того, що вважалося неускладненій інфекцією нижніх відділів сечовивідних шляхів. З`ясування сутності цього процесу зажадало ретельної диференціації, заснованої на аналізі результатів дослідження імунофлюоресцентних антитіл або ізоферментів бета-глюкуронідази та лактатдегідрогенази. В даний час ці тести корисні головним чином як інструмент наукових досліджень і недоцільні в рутинній клінічній практиці.

Зважаючи на це лікування одноразовою дозою антибіотика або короткочасна терапія (наприклад, 3-денний курс) має певні обмеження. У ряді серійних досліджень такі пацієнти з імовірною тканинної інвазією, що продемонстровано наявністю бактерій, покритих антитілами (АСВ) (т. Е. З неподозреваемие або субклінічним пієлонефрит), гірше реагували на короткочасну терапію, ніж хворі, які одержували традиційне 10- або 14-денний лікування і мали позитивний ABC. Оскільки АВС-тестування виправдано лише в наукових дослідженнях, виникає питання щодо ефективності короткого курсу терапії в подібних ситуаціях (при епізодичному лікуванні).

З іншого боку, деякі автори припускають, що лікування одноразовою дозою антибіотиків дозволяє надійно ідентифікувати пацієнтів з субклінічним пієлонефрит і може слугувати доступним діагностичним тестом. Це можливо тому, що одноразова доза або короткий курс антибіотиків навряд чи призведе до усунення бактеріурії у пацієнта з тканинної інвазією. Практично це передбачає, що всім жінкам з симптомами уретроцістіта досить ввести одноразову дозу амоксициліну або котрімоксазола, щоб отримати лікування у переважної більшості хворих.

Деякі пацієнти з симптомами рецидиву, пиурией і бактериурией будуть швидко ідентифіковані як такі, що ускладнену інфекцію і потребують більш тривалому лікуванні.

У деяких відділеннях невідкладної допомоги, особливо в ОНП, які обслуговують незаможних громадян, де є затримка в наданні лікування, частота субклінічного пієлонефриту може досягати 70%. У таких умовах важко обгрунтувати терапію одноразової дози. Це набуває особливо важливого значення з огляду на появу повідомлень про гострому пієлонефриті, що виник після терапії одноразовою дозою. Отже, перш ніж лікар ОНП вирішить вдатися до подібної терапії, він повинен забезпечити адекватне спостереження за пацієнтом протягом 1 тижня.

Якщо суворе дотримання режиму при відповідному спостереженні не передбачено або епідеміологічний ризик субклінічного пієлонефриту досить високий, то слід застосувати звичайну схему лікування. Триденні схеми терапії не менш ефективні, ніж 10-денні, у тих пацієнтів, у яких не виявляються бактерії, пов`язані з антитілами. Ефективність же у хворих з можливою тканинної інвазією, найімовірніше, буде нижче, ніж при стандартному пролонгированном курсі терапії.

Слід враховувати, що хламідія є відповідальною за появу симптомів в наступних випадках: у жінок з новим сексуальним партнером або з партнером, що страждають уретрітом- при виявленні ознак цервицита під час обследованія- при наявності слабо вираженою пиурии без виявлення бактерій під час аналізу сечі. Переважно призначення 10-денного курсу терапії сульфаніламідними препаратами або тетрацикліном. Хоча еритроміцин дуже ефективний при інфекції, викликаної хламідіями, у випадках інфікування коліформні бактеріями він неефективний. Отже, він не може бути рекомендований для емпіричної терапії.

При рецидиві інфекції важливе значення мають культурні дослідження і тестування на чутливість до збудника. Інфекція часто викликається новим серотипом E.coli або може бути обумовлена новими резистентними мікроорганізмами, що розвиваються у відповідь на надходження антибіотиків в шлунково-кишковий тракт. Емпірична терапія рецидивуючих інфекцій включає призначення тетрацикліну, амоксициліну, котрімоксазола, цефалоспоринів або нітрофурантоїну. Однак успіх лікування залежить від тесту на чутливість. Необхідно підкреслити ще раз, що такі пацієнти при наявності хронічної рецидивуючої інфекції повинні направлятися в спеціалізовані відділення. Проведення тривалої противобактериальной терапії слід надати фахівцеві.

Енергійна терапія виправдана у вагітних жінок з пиурией або бактериурией незалежно від присутності відповідної симптоматики. Більшість авторів вважають ампіцилін антибіотиком вибору для амбулаторних хворих. Можуть використовуватися і сульфаніламідні препарати (за винятком жінок в передпологовій період і пацієнтів з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази). Будь-курс лікування повинен тривати 14 днів. У стаціонарних хворих обов`язково слід припустити наявність пієлонефриту, враховуючи його високу частоту при вагітності і значну захворюваність у матері і плоду. Посів сечі обов`язковий.

Додаткові терапевтичні заходи включають багато пити для збільшення діурезу, споживання фруктових соків, що містять вітамін С, для підкислення сечі, відповідну дієту і часте сечовипускання (принаймні кожні 2 год) для зменшення контакту тканин з бактеріями. Жінкам необхідно нагадати, що сечовипускання після коїтусу сприяє зменшенню рецидиву інфекції. Якщо інфекція радикально вилікувана, то подальші зусилля повинні бути спрямовані на її попередження. Це означає запобігання висхідній інфекції нирок. Майже у 80% жінок, які перенесли інфекцію сечового тракту, спостерігається рецидив. Оскільки реінфііірованію сприяють багато факторів і деякі з них піддаються корекції, необхідно продовження лікування.

Д. С. Хоуві

Поділитися в соц мережах: