Невідкладна допомога при інфекції сечовивідних шляхів: загальні поняття

Звичайний анамнез інфекції сечовивідних шляхів змінюється з віком і статтю. У новонароджених інфекція сечовивідних шляхів є частиною синдрому згубного грамнегативною сепсису. Частота інфекції сечовивідних шляхів у дітей дошкільного віку становить приблизно 2%, причому у дівчаток вона принаймні в 10 разів вище, ніж у хлопчиків. У дітей шкільного віку частота зростає до 5% (майже виключно у дівчаток).

Бактериурия рідко буває у чоловіків до 50 років-симптоми дизурії або почастішання сечовипускання зазвичай обумовлені інфекційним процесом в уретрі або передміхуровій залозі. У чоловіків старше 50 років частота інфекції сечовивідних шляхів зростає, що обумовлено обструкцією, пов`язаної зі збільшенням передміхурової залози, або інструментальними дослідженнями.

Дизурия у жінок - часта проблема в клініці-її симптоматика збільшується з віком і сексуальною активністю. Більшість інфекцій сечового тракту виникає у здорових (в іншому) жінок, можливо, внаслідок статевого контакту і супроводжується місцевої травми. Збудниками інфекції, як правило, є мікроорганізми, що колонізують шкіру промежності- у жінок з традиційно позитивної культурою в 105 колонієутворюючих одиниць в 1 мл сечі майже в 90% випадків відповідальної за інфікування окавивается E.coli.

Однак в 1 / 3-1 / 4 випадків дизурії посіви бувають стерильними або висівається мікрофлора з низьким числом колоній. Це було названо "гострим уретральним синдромом" і, як вважали, не представляє істинної інфекції сечового тракту. Насправді, як показали подальші дослідження, багато з цих пацієнтів мають незначний ступінь колонізації або ранню інфекцію E.coli, Staphylococcus або Chlamydia trachomatis. Тому визначення інфекції сечовивідних шляхів, засноване на колишніх дослідженнях, в яких йшлося лише про захворювання верхніх відділів сечового тракту, може виявитися невідповідним істині. Такі дослідження встановили, що для підтвердження "значною бактеріурії" необхідно виявлення не менше 105 колонієутворюючих одиниць в 1 мл сечі.

За сучасними уявленнями, якщо мова йде про інфекції нижніх відділів сечовивідних шляхів, то визначення числа колоній в 103 / мл (або більше) при наявності симптоматики може свідчити про значну бактеріурії, яка заслуговує на лікування.

Переважна більшість інфекцій сечового тракту у жінок рецидивує як повторне захворювання або реинфицирование. Перше (релапс) викликається тим же мікроорганізмом- якщо симптоми повертаються менш ніж через 1 міс, то це свідчить про недостатньому лікуванні. Повторна поява симптомів через 1-6 міс, як правило, є наслідком реінфікування. Останнє зазвичай обумовлено різними ентеромікробамі або різними серотипами одного і того ж мікроорганізму і може представляти порушення захисних механізмів господаря. Якщо пацієнт має "букет" інфекцій з рецидивами більше 3 разів на рік, то комплекс заходів, спрямованих на виявлення пухлини, туберкульозу, ниркових каменів або інший структурний патології, цілком виправданий.

Особливу проблему представляє інфекція сечовивідних шляхів під час вагітності. За відсутності лікування безсимптомна бактеріурія може прогресувати до симптоматичної інфекції сечовивідних шляхів. Інфекція сечового тракту і пієлонефрит часто спостерігаються в III триместрі вагітності і можуть призводити до проеклампсіі, сепсису або викидня. 

Інфекція сечовивідних шляхів розглядається або як ускладнена (т. Е. Виникає у пацієнтів з попереднім нирковим або неврологічним захворюванням) або як неускладнена (спостерігається у осіб без будь-якої явної патології). Більшість неускладнених інфекцій сечових шляхів викликається грамнегативною аеробною флорою кишечника, головним чином E.coli. Ця коліформні бактерія піддається впливу самих різних антимікробних агентів, що буде обговорюватися в розділі, присвяченому лікуванню. Анаеробна флора зростає в сечі погано і рідко буває патогенної. Ускладнена інфекція сечового тракту частіше викликається незвичайними патогенами, які можуть бути резистентними до безлічі антибіотиків. Такі інфекції, безумовно, вимагають урологічного або нефрологічного лікування.

Сеча звичайно є сприятливим середовищем для росту мікроорганізмів, що залежить від її рН і хімічних складових. Факторами, які не сприяють зростанню бактерій, є низький рН (5,5 або менше), висока концентрація сечі і наявність органічних кислот, що потрапляють в організм з їжею (включаючи фруктові соки і метіонін) і надходять при розщепленні харчового білка, яке підвищує кислотність сечі. Після сечовипускання в сечовому міхурі залишається тонка плівка сечі. Интактная слизова оболонка сечового міхура видаляє мікроорганізми з плівки, ймовірно, за допомогою продукування органічних кислот клітинами слизової оболонки, а не шляхом утворення антитіл або за допомогою фагоцитозу. Неповне випорожнення сечового міхура робить цей механізм неефективним.

Часте і повне сечовипускання асоціюється зі зменшенням рецидивів інфекції сечовивідних шляхів. Дослідження показали, що концентрація бактерій в сечовому міхурі може десятикратно зрости після статевого акту. Припускають, що швидке сечовипускання після статевого акту може зменшити частоту інфекції сечовивідних шляхів. Великий струм сечі також послаблює інокулюють бактерій, які випадково потрапили в сечові шляхи-деякі автори вважають, що гідродинаміка сечі може бути найбільш важливим механізмом захисту господаря.

Якщо захисні механізми нижніх відділів сечового тракту засмучені і з`являється висхідна інфекція сечового тракту, то починають діяти ниркові механізми захисту. Місцеві антитіла виробляються в нирках і в присутності комплементу знищують бактерії. Локальний лейкоцитоз і фагоцитоз також допомагають викорінювати бактерії.

Клінічними ознаками інфекції сечовивідних шляхів у новонароджених є відсутність апетиту, погана прибавка маси тіла, дратівливість і іноді блювота. Оскільки ці ознаки неспецифічні, можливість інфекції сечових шляхів слід мати на увазі всякий раз при надходженні новонародженого або немовляти у відділення невідкладної допомоги з лихоманкою або іншими ознаками потенційного інфекційного захворювання.

У дітей дошкільного віку часто спостерігаються дратівливість, апатія і дізурія- рідше відзначаються лихоманка, озноб і біль в бокових відділах живота. Необхідно підкреслити, що у дівчаток шкільного віку звичайної скаргою є дизурія, найчастіше обумовлена вульвовагинитом. Отже, лікар повинен оглянути піхву, а також переконатися в тому, що метод збору сечі виключає її інфікування, що позбавить від необхідності лікування антибіотиками. Кожну молоду жінку з інфекцією сечових шляхів слід довго спостерігати, так як рецидив відзначається більш ніж у 80% випадків.

У хлопчиків в препубертатний період інфекція сечового тракту спостерігається виключно рідко, якщо відсутня будь-яка анатомічна деформація- тому будь-якого такого дитини з підтвердженою інфекцією слід направляти на консультацію до уролога. У хлопчиків шкільного віку (до 10 років) інфекція сечовивідних шляхів зазвичай супроводжується підвищенням температури. Часто виділяються протей і коки, що може асоціюватися з бактериурией при низького ступеня колонізації сечі. У хлопчиків від 10 до 14 років інфекція зазвичай протікає без підвищення температури, у них спостерігаються прискорене сечовипускання і дизурія. Мікробіологічні знахідки можуть бути різними.

Клінічними симптомами інфекції сечовивідних шляхів у дорослих є дизурія, почастішання сечовипускання і біль внизу живота. У жінок слід відзначити анамнестичні дані про наявність виділень з піхви і провести вагінальне дослідження для виключення вагініту як причини дизурії. Можуть також бути присутнім лихоманка, озноб і нездужання.

Болі в боці і болючість в реберно-хребетному куті можуть бути пов`язані з циститом через іррадіації болю. Однак якщо це виявляється клінічно, слід припустити наявність пієлонефриту.

У чоловіків поєднання дизурії з виділеннями з уретри вказує на уретріт- для постановки точного діагнозу необхідна забарвлення виділень по Граму. Якщо виявлені грамнегативні внутрішньоклітинні диплококи, то пацієнта слід лікувати від гонорейного уретриту. У разі непереконливість фарбування по Граму найбільш імовірний діагноз неспецифічного уретриту, який викликається головним чином хламідіями. У будь-якому випадку необхідно провести тест на наявність венеричного захворювання і зробити посів для виявлення гонокока.

Д. С. Хоуві

Поділитися в соц мережах: