Невідкладна допомога при гострій нирковій недостатності

Відео: Жити Здорово! Симптоми ниркової недостатності

Гостра ниркова недостатність (ОПН) є клінічним станом, що характеризується різким погіршенням функції нирок, що призводить до надмірного накопичення в сироватці крові хворого азотистих шлаків. Залежно від кількості сечі, що виділяється протягом доби, при гострій нирковій недостатності розрізняють олігуріческом форму (менше 500 мл сечі) і неолігуріческая форму (більше 500 мл сечі).

Етіологія

Причинні фактори гострої ниркової недостатності можна розділити на три групи:

• преренальную;
• ренальную;
• постренальной.

Відео: ниркова недостатність + у собак

Диференціальний діагноз

Анамнез і об`єктивне дослідження можуть забезпечити отримання важливої інформації щодо етіології гострої ниркової недостатності. Алергія про гострого болю в животі з нудотою і блювотою можуть вказувати на преренальную причину, в той час як олігурія в поєднанні з відчуттям дискомфорту в надлобковій області і збільшення зони притуплення перкуторного звуку над сечовим міхуром припускають обструктивную уропатія.

Внутрішньовенна пієлографія, ангіографія нирок і їх біопсія можуть забезпечити отримання додаткової діагностичної інформації, проте ці методи інвазивних і можуть викликати значні ускладнення, тому вони не повинні рутинно використовуватися при оцінці гострої ниркової недостатності. До них слід вдаватися тільки в специфічних ситуаціях.

лікування

Лікування гострої ниркової недостатності спрямоване на усунення причинного фактора.

постренальной причини

У пацієнтів з постренальной причиною гострої ниркової недостатності слід забезпечити відповідний відтік сечі. Застосовувана процедура може значно варіювати в залежності від рівня обструкції. Наприклад, введення катетера Фолея може бути достатнім при обструкції, що виникла внаслідок доброякісної гіпертрофії передміхурової залози, тоді як черезшкірне введення нефростоміческого дренажу необхідно при закупорці сечоводу. Як тільки стан пацієнта оптимізується, слід розглянути можливість хірургічної корекції обструктивного ураження.

преренальную причини

У пацієнтів з підозрою на преренальную причину ОПН слід докласти всіх зусиль для відновлення ефективного внутрішньосудинного об`єму. Для відновлення обсягу здійснюється швидке введення ізотонічних рідин (ізотонічний розчин хлориду натрію, плазми або розчин Рінгера).

Слід уникати введення гіпотонічних розчинів, таких як 5% розчин глюкози в воді (D5W). Якщо серцева декомпенсація сприяє преренальної азотемии, то внутрішньосудинний об`єм слід зменшити для полегшення роботи серця. Хірургічне втручання з приводу основного патологічного процесу (наприклад, очеревинної-венозне шунтування при масивному асциті, протезування клапана при пороці серця, перікардектомія при перикардиті) рекомендується при стабільному стані пацієнта.

ниркові причини

Гострий некроз канальців, що виникає внаслідок ішемічного ураження або впливу нефротоксического агента, є найбільш частою причиною справжньої ниркової недостатності. Поразка паренхіми нирок при гострому гломерулонефриті або алергічне інтерстиціальний нефрит рідше буває причиною справжньої гострої ниркової недостатності.

Анамнез, об`єктивне дослідження та прості лабораторні тести можуть забезпечити необхідною інформацією для розмежування однієї форми істинного захворювання нирок від іншої. Наприклад, у молодого пацієнта з синдромом тривалого роздавлювання, у якого визначаються підвищений рівень сечовини в крові, але при мікроскопії не виявляються еритроцити в сечі, повинен бути поставлений діагноз гострого міоглобінуріческого некрозу канальців.

Гострий початок олигурии, гіпертензія, набряк легенів і поява в осаді сечі еритроцитів, лейкоцитів і білка дають підставу підозрювати гострий гломерулонефрит як первинний причинний фактор гострої ниркової недостатності. У таких ситуаціях лікар повинен уникати використання медикаментів, що володіють нефротоксичності, деяких антибіотиків і нестероїдних протизапальних препаратів. До одужання функція нирок підтримується за допомогою діалізу.

дієта

Дієта повинна бути висококалорійної (3000-4000 калорій), з низьким вмістом білка (40-60 г), натрію (2-3 г) і калію (60-80 мЕкв). Слід обмежити споживання рідини (500 мл + кількість сечі, що виділяється).

У пацієнтів, які не можуть їсти, достатнє надходження калорійної їжі забезпечується за допомогою зонда. У ситуаціях, коли шлунково-кишковий тракт не функціонує, перевага віддається внутрішньовенного введення сумішей для парентерального харчування. Забезпечення адекватною кількістю калорій попереджає подальшу деструкцію тканин в організмі і зводить до мінімуму щоденне підвищення рівня азоту сечовини в сироватці крові.

діуретики

Роль діуретиків (наприклад, фуросеміду, етакринової кислоти, маннитола) в лікуванні підтвердженої гострої ниркової недостатності обмежена, хоча в окремих випадках вони можуть збільшувати діурез, перетворюючи таким чином олігуріческом форму ОПН в неолігуріческая.

Введення гіпертонічних розчинів (наприклад, манітолу) може послужити причиною гострого збільшення об`єму циркулюючої крові у пацієнта з олігурією і привести до масивного набряку легенів. Швидка інфузія великих доз фуросеміду може зумовити ототоксичность. У пацієнтів з істинною нирковою недостатністю ці препарати слід використовувати з винятковою обережністю.

діаліз

Як гемодіаліз, так і перитонеальний діаліз є ефективними методами підтримки гомеостазу пацієнта до купірування ішемії нирок і усунення токсемії. Вибір методу діалізу здійснюється на основі індивідуального підходу з урахуванням наявного обладнання, стану гемодинаміки і стану черевної порожнини пацієнта. В останні роки у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, обумовленої кардіогенний або септичним шоком, використовується повільна і тривала гемофільтрація.

Переривчастий діаліз полегшує видалення не тільки азотистих шлаків, а й надлишкового об`єму рідини, що сприяє поліпшенню гемодинаміки. Це допомагає також коригувати метаболічний ацидоз і гіперкаліємію, які при відсутності лікування можуть привести до серцевої недостатності і загибелі хворого. Більшості хворих з гострою нирковою недостатністю потрібне проведення 4-годинного гемодіалізу через день.

препарати

Допамін в низькій концентрації (1-3 мкг / кг в хвилину) покращує кровотік в кірковому шарі нирок і часто використовується на ранній стадії гострої ниркової недостатності. У дозі 4 6 мкг / кг в хвилину допамін проявляє бета-адренергічні ефект, підвищуючи скоротність серцевого м`яза і збільшуючи серцевий викид.

Інші препарати, які виводяться нирками (наприклад, дигоксин, сполуки магнію, седативні засоби) повинні застосовуватися з обережністю. Звичайні терапевтичні дози здатні викликати серйозні побічні ефекти, так як при надмірній концентрації препарату відбувається його акумуляція.

інші заходи

По можливості слід уникати процедур, пов`язаних з порушенням захисних бар`єрів пацієнта (шкіра і слизові оболонки), що знижує ризик розвитку мікробної інфекції. Тривалість використання катетерів, введених в сечовий міхур і внутрішньовенних інфузійних ліній повинна бути зведена до мінімуму, що дозволить виключити або максимально знизити частоту бактеріємії.

Слід мати на увазі і інші часті позаниркових ускладнення, що розвиваються на тлі гострої ниркової недостатності, такі як сепсис, шлунково-кишкова кровотеча і перикардіальна тампонада, які вимагають швидкого лікування.

прогноз

Прогноз залежить від причинного фактора гострої ниркової недостатності. У більшості випадків преренальної і постренальной ОПН можна очікувати одужання. У пацієнтів з істинною нирковою недостатністю, більшість з яких мають ОПН, викликану токсинами (аміноглікозиди, рентгеноконтрастні речовини, міоглобінурія) функція нирок нормалізується.

Поганий прогноз у пацієнтів з посттравматичним або післяопераційним гострим некрозом канальців. Літні пацієнти з залученням до патологічного процесу багатьох органів і систем мають поганий прогноз у порівнянні з молодими пацієнтами, які до виникнення гострої ниркової недостатності були здоровими. У більшості пацієнтів після гострого інсульту функція нирок відновлюється протягом 2-3 тижнів, хоча описані поодинокі випадки нормалізації ниркової функції через 6 міс.

профілактика

Навіть в даний час смертність хворих внаслідок гострої ниркової недостатності дуже значна. Тому слід докласти максимум зусиль для попередження розвитку ниркової недостатності. Необхідні при цьому заходи включають виявлення пацієнтів високого ризику, утримання від призначення нефротоксичних препаратів та забезпечення адекватної гідратації за допомогою внутрішньовенних рідин до проведення ангіографічних досліджень.

Використання кристалоїдних або колоїдних розчинів до, під час і після обширного хірургічного втручання зменшило частоту гострого ішемічного некрозу канальців в періопераційної період.

К. Венкатесвара Рао