Перша допомога при інфекції сечовивідних шляхів: діагностика

Чоловікам пропонується ретельно очистити зовнішній отвір сечовипускального каналу, відтягнути крайню плоть (якщо пацієнтові не робилася циркумцизия) і зібрати порцію сечі в середині сечовипускання.

Якщо проба сечі зібрана належним чином, то в ній є лише кілька епітеліальних клітин або вони відсутні зовсім. Багато джерел зараження представлені мікрофлорою з ємностей для збору сечі, з менструальних та інших вагінальних виділень, уретральной або періуретральной тканини. Кількість бактерій в сечі при кімнатній температурі щогодини подвоюється, тому сечу необхідно поміщати в холодильник, якщо вона відразу ж не відсилається в лабораторію. Крім спеціального очищення, використання тампона також допомагає жінці отримати чистий зразок сечі навіть при наявності менструації або профузного виділення з піхви.

Якщо пацієнт не може мочитися самостійно, занадто хворий або страждає надмірним ожирінням, показана катетеризація. Вона може також проводитися в процесі урологічного дослідження і для усунення обструкції. Однак слід уникати рутинної катетеризації, так як у 1-2% пацієнтів після єдиного введення катетера розвивається інфекція сечовивідних шляхів. Це видається серйозною проблемою, особливо якщо катетеризація проводиться перед пологами.

Надлобковая аспірація, описана в розділі, присвяченому педіатричної допомоги, використовується для отримання проб сечі у новонароджених і немовлят. У деяких обставинах альтернативним методом у дитини є під`єднання мішка для збору сечі після ретельного очищення періуретральной області. Останній метод доцільний при первинній оцінці сечі, проте результати культуральних досліджень при цьому можуть бути менш надійними.

Хоча кров або жовч може бути виявлена при грубому дослідженні сечі, її візуальна інспекція або запах зазвичай не дозволяє визначити наявність інфекції. Помутніння сечі зазвичай обумовлено не присутністю лейкоцитів або бактерій, а значною кількістю білка або кристалів. Смердючий запах сечі може бути обумовлений дієтою або прийомом медикаментів і не є надійною ознакою інфекції.

В даний час при первинному дослідженні сечі упор робиться на виявлення пиурии і бактеріурії. Оцінка пиурии недосконала. Використовується, зокрема, метод центрифугування проби сечі і дослідження осаду під мікроскопом. Лабораторії, в яких для підрахунку лейкоцитів використовується спеціальна камера, точність оцінки як Центрифуговані, так і нецентрифугованої сечі вище. Штам, який використовує останній метод, визначає піурію як наявність 8 (або більше) лейкоцитів в 1 мл нецентрифугованої сечі. Це значення приблизно відповідає 2-5 лейкоцитам в Центрифуговані сечі при великому збільшенні мікроскопа (БУМ).

Комарофф і Штам вважають, що такий низький рівень пиурии має важливе клінічне значення. Інші автори припускають, що у жінок пиурия клінічно значуща тільки в разі визначення більш 10 лейкоцитів при БУМ і тільки якщо бактерія присутній при мікроскопічному дослідженні. Хоча це більш справедливо для типової коліформні інфекції, більш низькі ступеня пиурии з бактериурией (або без неї) можуть мати клінічне значення-це особливо стосується інфекції, викликаної хламідіями.

В даний час очевидно, що у жінок з симптомами і низьким ступенем пиурии (менше 10 лейкоцитів при БУМ) є значна бактеріурія, яка симптоматично і бактеріологічно піддається антимікробної терапії. Раніше такі пацієнти не отримували лікування в самому початку, а при посіві у них часто визначалося не більше 105 колонієутворюючих одиниць в 1 мл сечі. Чутливість мікробів, що викликають інфекцію нижніх відділів сечовивідних шляхів, відмінна від спостережуваної при типових формах кишкової палички, обозначаетcя як "синдром дизурії - пиурии", Який майже завжди піддається лікуванню.

Цей синдром є в групі жінок, де аналіз сечі більш доцільний, ніж її посів, результати якого часто призводять до неправильних висновків, особливо при їх отриманні з стандартизованих мікробіологічних лабораторій. Крім того, результати аналізу сечі диктують необхідність негайного лікування, тоді як при виділенні культури мікробів з сечі існує період очікування результатів.

У чоловіків визначення більш 1-2 лейкоцитів при БУМ може бути клінічно значущим при наявності бактерій. Знову-таки необхідно пам`ятати, що уретрит або простатит у молодих чоловіків є найбільш імовірною причиною пиурии.

Бактериурия також представляється чутливим показником при виявленні інфекції сечовивідних шляхів у пацієнтів з певною симптоматикою. Наявність будь-яких бактерій при фарбуванні за Грамом нецентрифугованої сечі є клінічно значущим. У прозорій пробі сечі це тісно корелює з результатами культуральних досліджень. Те ж справедливо і для визначення більш 15 бактерій при БУМ в Центрифуговані пробі сечі. Обидва методи не можуть виявити інфекцію сечових шляхів з невеликою кількістю колоній або інфекцію, викликану хламидией. Хибнопозитивних результат отримують у разі вагінального або фекального забруднення.

Ряд авторів рекомендують використання тесту для визначення нітратів в сечі. Хоча позитивна реакція на нітрати має дуже високу специфічність, її чутливість дуже низька, що робить дане тестування менш доцільним, ніж скринінгове дослідження.

Більш сучасним методом є визначення наявності естерази лейкоцитів в сечі, що є індикатором пиурии. Цей тест може бути хорошим скринінговим інструментом, так як він є досить чутливим при наявності незначної кількості ложнонегатівних результатів.

Оскільки його специфічність при прогнозуванні значною бактеріурії трохи нижче, він, ймовірно, не може замінити мікроскопічне дослідження сечі. Метод може використовуватися в клінічних умовах, там, де немає можливостей для мікроскопічного дослідження або відсутній досить досвідчений фахівець, а тому мікроскопія виявиться менш корисною в діагностиці.

На жаль, ми залишили поза увагою жінок зі скаргами на дизурию, у яких відсутній пиурия або висівають патоген і які не відповідають на антибактеріальну терапію. Відсутність пиурии у таких пацієнток - сприятлива ознака, так як це вказує на те, що в антибактеріальній лікуванні, ймовірно, немає необхідності. Якщо вульвовагініт виключений, то причиною цієї дизурії може бути запалення уретри внаслідок фізичної травми або в результаті використання хімічних агентів, наприклад очищувачів для душу або будь-яких засобів жіночої гігієни.

При наявності вираженої симптоматики і визначенні менше 2-5 лейкоцитів при БУМ слід розглянути інші можливі причини хибнопозитивних пиурии. Вони включають споживання великої кількості рідини, яка "промиває" сечовий міхур і розбавляє сечу, або лікування, що отримується пацієнткою з приводу іншого захворювання. Необхідно пам`ятати, що в разі блокади нирки пиурия може бути переміжною або зовсім відсутній.

Класичним підтвердженням діагнозу інфекції сечовивідних шляхів є визначення більш 105 мікробних тіл в 1 мл сечі, взятої в середині сечовипускання. Якщо у пацієнта є симптоми дизурії, то вже одне тільки виділення культури мікробів виявляється важливим для постановки діагнозу. При безсимптомній бактеріурії необхідне отримання 2 або 3 позитивних посівів сечі до початку лікування, за винятком випадків вагітності, при якій лікування показано завжди.

Нарешті, класичне визначення інфекції сечовивідних шляхів на підставі результатів культуральних досліджень змінилося, і увага приділяється сучасному підходу, викладеному вище. Більшість авторів вважають, що посів сечі повинен проводитися при наступних станах: гострий піелонефріт- пієлонефрит з субклиническими проявами (який слід запідозрити у пацієнтів з попереднім захворюванням сечовивідних шляхів, цукровий діабет, порушенням імунної системи, недавнім інструментальним дослідженням, тривалим присутністю симптомів перед проведенням лікування, з трьома (або більше) інфекціями за останній рік або недавнім анамнезом гострого пієлонефриту), крім того, посів проводиться у всіх пацієнтів, які потребують госпіталізації, у осіб, які тривалий час мають катетер в сечовому міхурі, а також у всіх дітей і дорослих чоловіків.

Д. С. Хоуві

Поділитися в соц мережах: