Швидка медична (невідкладна) допомога при гострої серцевої недостатності

Відео: Серцева недостатність [симптоми, причини, лікування]

Етіологія і патогенез

Гостра серцева недостатність може бути викликана різними причинами. В одних випадках вона розвивається у осіб, які страждають пороком серця, кардіосклероз, гіпертонічну хворобу, гострим і хронічним нефритом, коронаросклерозом і ін., В інших - при таких захворюваннях, як гострий інфекційний міокардит, крупозна пневмонія. Нарешті, виникнення її може бути пов`язано з надмірним фізичним перенапруженням у людей, які до цього здавалися здоровими.

Гостра серцева недостатність на відміну від хронічної розвивається швидко, іноді протягом декількох хвилин. У хворих раптово з`являється слабкість, різка задишка і серцебиття. Однак в патогенезі гострої і хронічної серцевої недостатності принципової різниці немає. Одні і ті ж причини викликають повільне або швидке розвиток явищ серцевої недостатності.

В основі серцевої недостатності, за Г. Ф. Лангу, лежать:

1) причини, що викликають перевтома серцевого м`яза;
2) причини, пов`язані з порушенням кровопостачання міокарда (сюди можуть бути віднесені порушення коронарного кровопостачання в зв`язку з хворобами коронарних артерій, а також анемії, що ведуть до розвитку ішемії міокарда внаслідок недостатності кисню в крові);
3) причини, що впливають на міокард хімічно (при інфекціях, інтоксикаціях, авітамінозах);
4) нервнотрофической і гормональні впливу. Всі ці фактори призводять до порушення функції
скоротливості серцевого м`яза і серце виявляється не в змозі перегнати кров з того чи іншого шлуночка в аорту або легеневу артерію.

Різниця об`єктивних даних, отриманих при обстеженні хворого, залежить від переважного ураження правого або лівого шлуночка серця.

Серце являє собою як би два з`єднаних воєдино мотора - праве і ліве серце. Хоча ураження функції однієї половини серця веде до порушення діяльності і другий його половини, все ж при певних умовах, особливо при раптово виникають явища недостатності кровообігу, розвивається переважно ураження правого або лівого серця.
Гостра серцева недостатність частіше спостерігається при ураженні лівого шлуночка і рідше виникає в результаті ураження правого шлуночка.

Гостра лівошлуночкова недостатність

Гостра лівошлуночкова недостатність веде до розвитку серцевої астми. Остання спостерігається при гострому і хронічному нефриті, гіпертонічній хворобі, інфаркті міокарда (частіше вражає лівий шлуночок), кардіосклероз, аортальних вадах серця, сифілітичному ураженні аорти, мітральному стенозі.

патогенез

Механізм розвитку нападу серцевої астми складний. В даний час найбільш правильним вважають старе уявлення, що напад серцевої астми пов`язаний з гостро виникають застоєм крові в малому колі. Це відбувається внаслідок ослаблення роботи лівого шлуночка при достатньої працездатності правого шлуночка. Виникає невідповідність між припливом крові до легким і відтоком з них. При розвилася слабкості лівий шлуночок не в змозі переганяти надходить до нього кров у велике коло кровообігу, тоді як функціонально повноцінний правий шлуночок продовжує перекачувати в мале коло нормальна кількість крові. При цих умовах гостре розвиток лівошлуночкової недостатності викликає раптовий приступ задухи.

Однак ця теорія не пояснює багатьох моментів, пов`язаних з нападом задухи: раптова поява нападу і різке припинення його, іноді супроводжується рясним сечовиділенням, розвиток нападу в нічний час. Нарешті, незрозуміло, чому при хронічній серцевій недостатності, навіть при важкій формі, часто не спостерігається нападів серцевої астми. У деяких випадках ці напади не вдається швидко перервати жодним із серцевих засобів. Тим часом відомо, що напад можна купірувати морфіном - засобом, що впливає на центральну нервову систему.

Клінічні спостереження і експериментальні дослідження вказують, що в появу нападу серцевої астми певну ролі граєстан центральної і вегетативною нервової системи. При цьому стає зрозумілим багато, що не може бути пояснено тільки невідповідністю в роботі лівого і правого серця. Зокрема, поява нападу в нічний час пов`язано зі зниженням функції симпатичної нервової системи і переважанням функції блукаючого нерва. Підвищення тонусу блукаючого нерва веде до звуження вінцевих артерій, а це в свою чергу викликає ішемію міокарда і серцеву недостатність, зазвичай левожелудочковую.

Іншим проявом серцевої астми є чейн-стоксово дихання. Патогенез його пояснюють зниженням збудливості дихального центру і кисневим голодуванням (гіпоксемією), обумовленим поганим кровопостачанням довгастого мозку або спазмом судин мозку.

клініка

Клінічна картина гострої лівошлуночкової недостатності характеризується нападом задухи (серцева астма), а також порушенням дихання (у вигляді феномена Чейн-Стокса).

В одних випадках напади виникають на тлі хронічної серцевої недостатності, в інших - в осіб, у яких до цього не було подібних явищ. Іноді ці хворі перш відзначали задишку тільки при рухах. Напади задухи найчастіше виникають ночами. Хворий відчуває, відчуття нестачі повітря, схоплюється з ліжка, метається, розкриває навстіж вікно. Він не може лежати в ліжку і сидить, спираючись на руки. Допоміжні дихальні м`язи у нього напружені, дихання прискорене і поверхнево, укорочений як вдих, так і видих, обличчя покрите холодним потом, пульс частий, поганого наповнення, нерідко аритмічний (екстрасистолія, миготлива аритмія). Тривалість нападу серцевої астми залежить від того захворювання, при якому він виник. Напад може припинитися через кілька хвилин або тривати годинами і перейти в набряк легенів.

При раптово настала недостатності лівого шлуночка хворі нерідко бувають бліді. З розвитком набряку легенів виникає різко виражена синюшність.

Застій крові в малому колі викликає кашель, а іноді і кровохаркання. У рідкісних випадках може з`явитися охриплість голосу, обумовлена здавленням поворотного нерва різко розширеної легеневої артерією.

Клінічна картина гострої лівошлуночкової недостатності не завжди однакова. Це залежить від ступеня тяжкості нападу. У легких випадках невелике задуха з`являється при рухах (зазвичай при самих незначних). У важких випадках в стані спокою виникає напад резчайшего задухи, і хворий довго знаходиться в ліжку напівсидячи, відчуваючи болісні страждання.

Залежно від тяжкості нападу в одних випадках в легенях вислуховуються рясні вологі застійні хрипи, в інших - застійних хрипів невелику кількість і вони вислуховуються тільки в нижніх відділах легких. У тяжкохворих хрипи поширюються вгору і можуть прослуховуватися над легкими повсюдно. При розвитку набряку легенів хрипи чути на відстані, в зв`язку з чим дихання стає вируючу.

Хоча при серцевій астмі, викликаної гострої, ліво-шлуночкової недостатністю, зменшується кількість крові, що викидається у велике коло кровообігу, артеріальний тиск може залишатися нормальним. Пульс частий, при аускультації серця чути ритм галопу. Такий ритм (тричлен, що виникає в результаті роздвоєння першого тону) часто передує гострої серцевої недостатності і може служити передвісником її розвитку.

Гостра правошлуночкова недостатність

патогенез

Гостра правошлуночкова недостатність є наслідком раптового ослаблення діяльності правого шлуночка. При цьому розвивається застій крові в венах великого кола кровообігу, підвищується венозний тиск, переповнюється кров`ю і збільшується в розмірі печінку. Ця форма недостатності серця спостерігається при крупозній пневмонії, емфіземи легенів, кіфосколіотіческой недостатності серця, легенево-серцевої недостатності (cor pulmonale) і ураженнях тристулкового клапана. При правошлуночковоюнедостатності в результаті затримки крові в усій венозної системі збільшується кількість циркулюючої крові і сповільнюється кровотік.

Клінічна картина при гострій недостатності правого серця характеризується такими рисами. Положення хворого в ліжку вимушене: для полегшення самопочуття він намагається лягти вище. Губи, ніс, кінцівки ціанотичні (акроціаноз). Шийнівени набряклі, відзначається їх пульсація. Печінка збільшена, пальпація її болюча. Набряків немає. Межі серця збільшені вправо. Тони серця глухі, відзначається тахікардія, іноді визначається тричлен ритм (ритм галопу), що свідчить про слабкість серцевого м`яза.

Такі ознаки характерні і для хронічної серцевої недостатності. Істотною відмінністю цих двох станів є гостре розвиток зазначених симптомів у одних випадках і хронічний перебіг з повільним наростанням недостатності кровообігу протягом місяців і навіть років - в інших. Слід підкреслити, що застійна печінка є важливим симптомом гострої правошлуночкової недостатності. Печінка швидко (за кілька годин) збільшується в розмірі і при пальпації, як правило, буває болючою. Нерідко хворі скаржаться на самостійні болі в правому підребер`ї, які при гострому застої обумовлені різким розтяганням печінкової капсули. У разі хронічного застою збільшена печінка при пальпації менш болюча.

Збільшення печінки, що відзначається у всіх випадках гострої правошлуночкової недостатності, є диференційно-діагностичною ознакою. При лівошлуночкової недостатності печінка не змінюється, а є явища застою крові в малому колі. Збільшення печінки при лівошлуночкової недостатності вказує на те, що до неї приєдналася недостатність правого шлуночка.

Набряки, скупчення рідини в черевній порожнині (асцит) і в плевральнихпорожнинах (гідроторакс) є також ознаками правошлуночкової недостатності, але характерними для тривалого і хронічного процесу.
Нижче ми наводимо диференційно-діагностичні ознаки гострої і хронічної недостатності серця, які мають не тільки відмінні, але і ряд спільних рис (див. Таблицю).

Гостра правошлуночкова недостатність

Лікування хворих з гострою серцевою недостатністю

Всі лікувальні заходи повинні проводитися з урахуванням основного захворювання, яке призвело до гострої серцевої недостатності.

У разі застою в малому колі, особливо у випадку загрози розвитку набряку легенів, необхідно провести кровопускання. Рясним кровопусканням вдається зменшити венозний приплив до серця і тим самим розвантажити мале коло. Кровопускання в кількості 400-500 мл крові дає хороший ефект.

У менш важких випадках можна рекомендувати п`явки (10-12 штук). Їх ставлять на соскоподібного відростки за вуха, на крестец- при правошлуночковоюнедостатності - на область печінки.

Нерідко хороший ефект надає застосування меркузал, який вводиться внутрішньом`язово в кількості 0,5-1 мл.

При неважких нападах можна вдаватися також до круговим банкам (не менше 30-40 штук). Полегшують напад гірчичники, поставлені до литок, на лопатки, гарячі ножні ванни і опускання кистей рук в гарячу воду.

Масивне кровопускання є найбільш радикальним заходом при серцевій астмі (як засіб, що відволікає кров від малого кола), але в ряді випадків його можна застосовувати. Так, кровопускання неприпустимо при наявності недокрів`я, при падінні артеріального тиску, нарешті при часто повторюваних нападах серцевої астми у хворих із захворюваннями серця. У цих випадках слід вдатися до методу перетягування кінцівок гумовими джгутами, яким в минулому лікарі користувалися досить широко.

Сутність даного методу, справедливо званого «безкровним кровопусканням», зводиться до того, що руки і ноги хворого перетягуються (не туго!) Гумовими джгутами або еластичними бинтами. При цьому в кінцівках розвивається досить значний венозний застій, створюється штучне депонування крові. При перетягуванні всіх чотирьох кінцівок на деякий час може бути вимкнено з кровообігу до 1 л крові, т. Е. В 2-3 рази більше, ніж при звичайному кровопускання. Цей метод є цінним в тих випадках, коли кровопускання неприпустимо.

Джгути накладають на плечі і стегна в середній їх третини таким чином, щоб були перетягнуті тільки вени. Артерії не повинні бути здавлені. Це можна перевірити за пульсацією артерій на руках і ногах.

Приблизно через півгодини джгути знімають, але в повному обсязі одночасно, інакше це спричинить швидкий і значний приплив крові до серця і легенів, що може викликати новий напад задухи.

При тромбофлебіті на нижніх кінцівках джгути можна накладати тільки на руках.

Не слід вдаватися до цього методу при набряках кінцівок, септичному ендокардиті (щоб уникнути відриву емболу), коронарної недостатності (стенокардії і інфаркті міокарда).

З лікарських засобів, що застосовуються при гострої серцевої недостатності, в першу чергу повинні бути названі препарати групи наперстянки (дигіталісу).

При гострої серцевої недостатності необхідно призначати засоби, які забезпечують швидкий ефект. Таку властивість має строфант. Строфант застосовується у вигляді виділеного з нього глюкозида строфантину або спиртової настоянки.

Строфантин випускається у вигляді 0,05% розчину в ампулах, що містять 0,5 мг, і застосовується в дозах 0,25-0,5 мг. Зважаючи на велику активність і швидку дію препарат треба застосовувати дуже обережно. Внутрішньовенно строфантин вливають дуже повільно, протягом 3-5 хвилин. У важких випадках вводиться весь вміст ампули, в менш важких - лише половина. При важкому стані хворий отримує строфантин в цих дозах 2 рази в день. Рекомендується вливати його, попередньо змішавши з 20 мл 20-40% розчину глюкози. Цим забезпечується повільне введення препарату, не кажучи вже про значення самої глюкози.

Наводимо рецепт:

Rp. Sol. Strophanthini 0.05% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 0,5 мл внутрішньовенно (попередньо розвести в 20 мл 40% розчину глюкози- вводити повільно!)


Якщо внутрішньовенне вливання строфантину з яких-небудь причин виявляється неможливим, препарат вводиться внутрішньом`язово. При такому способі застосування строфантин викликає різку хворобливість. Для зменшення хворобливості можна змішати строфантин з 1 мл 1% розчину новокаїну. Доза для внутрішньом`язового введення - 0,5 мг (весь вміст ампули). При потребі іноді строфантин вводять внутрішньом`язово 2 рази на день.

При відсутності строфантину в ампулах може бути використана спиртова настоянка строфанта (Tinctura Strophanthi). Вона застосовується всередину, в мікроклізмах, внутрішньом`язово і внутрішньовенно.

Всередину її призначають по 5-10 крапель. Але цей спосіб вживання малоефективний, так як строфант погано всмоктується і руйнується під впливом соляної кислоти шлунка.

У мікроклізмах спиртова настоянка строфанта вводиться по 8-10 крапель в 20-30 мл води або 5-10% розчину глюкози, підігрітого до температури тіла.

Внутрішньом`язово застосовують 2-3 краплі спиртової настоянки строфанта. Вводиться вона в 10 мл фізіологічного розчину або 5-10% розчину глюкози.

При внутрішньовенному вливанні кількість спиртової настоянки строфанта не повинно перевищувати 1-2 крапель. При цьому її також розбавляють 20 мл 20-40% розчину глюкози (вводити повільно!).

Для ін`єкцій застосовується звичайна спиртова настоянка строфанта. Вона є стерильною. При змішуванні строфанта з фізіологічним розчином або розчином глюкози необхідна точне дозування. З флакона настойку строфанта слід набирати піпеткою (стерильною), щоб точно відлічити потрібну кількість крапель.

При призначенні строфантину слід мати на увазі протипоказання до його застосування. Його не можна призначати, якщо хворий безпосередньо перед цим тривалий час приймав дигиталис. Протипоказанням до застосування строфантину є також брадикардія (пульс 60 ударів в хвилину і менше) і часта екстрасистолія.

При гострої серцевої недостатності, крім препаратів групи наперстянки, необхідно застосовувати камфору, кордіамін, кардіазол, кофеїн. Хоча ці препарати є судинними засобами, вони надають сприятливу дію на серце. Це перш за все відноситься до камфори.

камфора регулює і підсилює скорочення серця. Її вводять підшкірно (Sol. Camphorae oleosae 20%) по 2-5 мл 3-4 рази на добу. Ідентичними камфори за дією є кордіамін і кардіазол. Ці синтетичні препарати зручні для застосування завдяки їх хорошій всмоктуваності.

кордіамін застосовується в 25% водному розчині. Відпускається він в ампулах по 1 мл, вводиться підшкірно, внутрішньом`язово і внутрішньовенно по 1-2 мл.

кардіазол (Коразол) являє собою 10% водний розчин, який також відпускається в ампулах і подібно кордіаміну застосовується підшкірно, внутрішньом`язово в тих же дозах. Внутрішньовенне вливання цих коштів вимагає дотримання надзвичайної обережності, так як вони можуть викликати судоми. Тому від внутрішньовенного введення цих коштів краще утриматися.

Кордіамін і кардіазол подібно камфори впливають на дихальний центр. На відміну від камфори дію їх в силу швидкої всмоктуваності навіть при підшкірному введенні проявляється дуже швидко. Однак вони поступаються камфори по тривалості дії. Через 1-2 години дію їх припиняється. Тому зазначені препарати в міру необхідності вводять повторно.

застосування кофеїну пов`язане з впливом його на серцевий м`яз і дихальний центр. Кофеїн викликає розширення коронарних судин, чим покращує кровопостачання серцевого м`яза. Застосовується 10-20% розчин Coffeini natrio-benzoici по 1 мл під шкіру 2-3 рази на день. У дуже важких і екстрених випадках кофеїн вводиться і внутрішньовенно (Sol. Coffeini natrio-benzoici 10% 1 мл).

Для збудження дихального центру вводиться 1% розчин лобелина підшкірно в кількості 1 мл або внутрішньовенно в кількості 0,5 мл (вводити повільно протягом 1-2 хвилин) або розчин цититона в вену або внутрішньом`язово також в кількості 0,5-1 мл.

При важких нападах задухи доцільно призначати морфін (0,5-1 мл 1%) розчину), який часто купірує напад серцевої астми. Препарати морфіну необхідно застосовувати обережно, особливо коли дихання у хворого носить характер чейн-стоксова, оскільки морфін може викликати ще більшу пригнічення дихального центру. В останньому випадку його можна вводити разом із засобами, що поліпшують кровопостачання мозку і збудливими дихання (лобелін, цититон, кофеїн).

Застосування адреналіну і ефедрину - при серцевій астмі протипоказано, так як, викликаючи спазм судин, ці кошти ще більше обтяжують роботу лівого шлуночка.

При значних застійних явищах у легенях, коли є виражені ознаки кисневого голодування (ціаноз, задишка), важливим лікувальним заходом є вдихання кисню.

Rp. Sol. Camphorae oleosae 20% 2,0
D. t. d. N. 12 in amp.
S. По 2 мл під шкіру через 2-3 години
Rp. Cordiamini 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл під шкіру через 2-3 години
Rp. Sol. Cardiazoli (Corazoli) 10% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл під шкіру через 2-3 години
Rp. Sol. Coffeini natrio-berlzoici 10% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл під шкіру 2-3 рази на день
Rp. Cytitoni 1,0
t) t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл внутрішньом`язово
Rp. Sol. Lobelini hydrochlorici l ° / o 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 0,5-1 мл внутрішньом`язово


При гострої серцевої недостатності, що розвилася не в лікарняній обстановці, потрібно терміново вирішити питання про госпіталізацію. Але транспортування хворого допустиме лише після того, як проведено ряд заходів невідкладної допомоги. Після того як настало поліпшення, хворого з дотриманням запобіжних заходів в супроводі лікаря або фельдшера можна направити в стаціонар. Слід пам`ятати, що при транспортуванні можливе погіршення стану хворого. Крім сумки з медикаментами, що супроводжує хворого фельдшеру необхідно мати подушку, наповнену киснем.

У тих випадках, коли за характером захворювання госпіталізація необхідна, але здійснити її неможливо (відсутність транспорту, велика дальність відстані до лікарні, бездоріжжя і т. Д.), Весь комплекс заходів невідкладної допомоги проводиться на місці.

Коли явища гострої серцевої недостатності зникнуть, питання про госпіталізацію вже не є невідкладним і рішення його залежить від характеру основного захворювання.

Так, якщо у хворого з кардіосклерозом розвинувся напад серцевої астми, необхідно провести заходи невідкладної допомоги в такому порядку:

1. Кровопускання в кількості 400-500 мл.
2. Внутрішньовенне введення 0,5 мл 0,05% розчину строфантину в суміші з 20 мл 40% глюкози.
3. Ін`єкція кардіазол (або кордіаміну).
4. Вдихання кисню.

Інтервалів при застосуванні цих заходів робити не потрібно.

Подальші заходи зводяться до повторних ін`єкцій кардіазол (або кордіаміну) і камфори в залежності від стану хворого, а також повторних (з перервами або без них) вдихання кисню. У деяких випадках для припинення тяжкого нападу серцевої астми необхідна ін`єкція морфіну.

Після того як напад серцевої астми пройшов, хворий, основним захворюванням якого є, як ми вже говорили, кардіосклероз, може бути залишений удома. Повторні напади серцевої астми служать показанням до термінової госпіталізації (в період між нападами).

Якщо по зникнення явищ гострої серцевої недостатності залишаються симптоми хронічної недостатності кровообігу (ознаки застою крові в легенях, застійна печінка, набряки), можна направити хворого в стаціонар, але вже не за терміновими свідченнями.

У тих випадках, коли гостра серцева недостатність виникла у хворого гострим нефритом (що неважко встановити по початку захворювання, що швидко розвивається, набряків і підвищення артеріального тиску), після кровопускання, ін`єкції камфори (або кардіазол) і строфантину такого хворого необхідно терміново госпіталізувати, не чекаючи аналізу сечі для підтвердження діагнозу гострого нефриту. Якщо нападу серцевої астми, передували загрудінні болю, можна припускати розвиток інфаркту міокарда. У цих випадках, крім перерахованих заходів, необхідно призначити морфін з атропіном. Якщо протягом перших годин хворий інфарктом міокарда госпіталізується, йому повинні бути створені умови, в яких лікування вдома може проводитися не менше 2-3 тижнів.


Поділитися в соц мережах:

Cхоже