Невідкладна допомога при захворюванні периферичних судин

Причинами гострої ішемії кінцівок найчастіше є емболія, тромбоз in situ внаслідок попереднього атеросклеротичного ураження або травма. Останнє легко діагностується на підставі даних анамнезу та об`єктивного дослідження. Емболія та тромбоз in situ частіше виникають в нижніх кінцівках. У 90% випадків емболії має сердечне походження, хоча іноді його джерелом служить поразка проксимально розташованої артерії (артеріоартеріальний емболії).

Тромбоз виникає в місці різкого звуження судини (зазвичай внаслідок важкого атеросклерозу) через низький кровотоку на стенозованої ділянки і пошкодження інтими. Оскільки атеросклероз є системним захворюванням, в анамнезі і при об`єктивному дослідженні у пацієнта часто є ознаки хронічного оклюзивною захворювання артерій. На обох ногах може визначатися знижена пульсація, на пальцях ніг відсутні волосся, шкіра на ногах стоншена, а нігті потовщені.

Гостра ішемія кінцівок спостерігається при ряді станів. Помилковий просвіт аневризми грудної аорти з залученням черевної аорти може створювати перешкоду кровотоку в одній або обох ногах.

У хворих з низьким хвилинним об`ємом (кардіогенного або гіповолемічного генезу) гостра ішемія кінцівок обумовлюється не механічною обструкцією головної артерії, а зменшенням доставки крові на периферію. Діагностика в таких випадках зазвичай не викликає труднощів через наявність клінічних проявів гострого інфаркту міокарда, крововтрати, зменшення внутрішньосудинного об`єму (наприклад, сепсис, дегідратація) або ефекту внутрішньовенно вводять судинозвужувальних препаратів. У хворих з важким атеросклерозом судин ризик розвитку ішемії або змертвіння тканин в ситуаціях, що характеризуються низьким хвилинним об`ємом, різко зростає.

Все частіше представляє проблему ішемія, пов`язана з внутрішньоартеріальним введенням заборонених препаратів. Як показує наш досвід, ін`єкції в стегнову артерію рідко призводять до гострої ішемії і гангрени. Ін`єкції в артерії зап`ястя, передпліччя або пальців викликають сильну і пекучий біль, нерідко з подальшим розвитком протягом декількох днів масивного набряку руки і гангрени (в тій чи іншій мірі) пальців. Причинними факторами подібного ураження імовірно вважають виникнення судинного спазму, наявність часток стороннього матеріалу, використовуваного для дроблення препарату, кристалізацію введеної речовини після ін`єкції і некроз артерій. У рідкісних випадках за гостру ішемію можна прийняти масивний клубово-стегновий тромбоз.

Емболи найчастіше локалізуються в місцях розгалуження артерій і зазвичай в нижніх кінцівках. За даними недавніх досліджень, 46% емболів розташовується в місці біфуркації стегнової артерії, 18% - в клубовихартеріях, 13% - в кінцевій частині аорти і 10% - в підколінної артерії. У верхніх кінцівках емболи найчастіше розташовуються в дистальних відділах плечової артерії. Близько 8% емболів знаходять в артеріях внутрішніх органів (або в ниркової, або в верхньої брижової артерії). Емболи можуть бути множинними, тому хворого необхідно ретельно обстежити з метою виявлення ознак емболізації інших кінцівок або вісцеральних артерій.

Мікроембола представляють собою невеликі грудочки тромбоцитів і фібрину (тромбоцитарно-фібринових емболи) і (або) атероматозних уламків (дрібних фрагментів), що з`являються при виразці атеросклеротичних бляшок, при стенозах або аневризмах аорти, клубових або стегнових артерій. Це так звані артеріо-артеріальні емболи. Вони не окклюзірующего великі судини, але застряють в більш дрібних судинах пальців, м`язів і шкіри, викликаючи ішемію невеликих ділянок тканини, що живиться цими судинами. Клінічно це проявляється болем, ціанозом пальців ніг (або їх окремих ділянок), петехіоподобнимі шкірними ураженнями або болісними інфарктами м`язів. Такі зміни можуть мати місце навіть при наявності пальпируемого пульсу. Іноді спостерігається масивна мікроемболізація з ураженням обох ніг. На кінцівках можуть з`являтися висипання, а також хворобливі і розм`якшені ділянки м`язів, іноді присутні біль і ціаноз кількох пальців ніг.

Мікроембола верхніх кінцівок зустрічається рідше, оскільки відповідні артерії рідше піддаються атеросклеротичних змін. При локалізації мікроемболіі в верхніх кінцівках слід шукати атеросклеротичні зміни в проксимальних підключичних судинах, а також постстенотіческое аневризму підключичної артерії, яка обумовлена здавленням в місці виходу з грудної клітини.

Тяжкість ішемії залежить від місця оклюзії і обсягу коллатеральной циркуляції навколо даної точки. При застої крові проксимальніше і дистальніше місця гострої оклюзії утворюються зростаючі тромби. У міру їх зростання окклюзірующего і місця відходження колатеральних судин, що призводить до посилення ішемії. Антикоагулянти перешкоджають поширенню тромбозу і зменшують ступінь ішемії.

Найбільш частим симптомом гострої ішемії кінцівок є біль. Уже в перші хвилини важкої ішемії втрачається функція чутливих нервів (що призводить не тільки до анестезії, а й до гиперестезии), а також рухових нервів (що супроводжується парезом або паралічем). Якщо важкий ішемічний інсульт зберігається, м`яз некротизируется. Значно пізніше розвивається некроз шкіри, кісток і жирової клітковини. Час виникнення цих змін залежить від тяжкості ішемії. У хворих з сенсомоторним дефіцитом, як правило, має місце важкий ішемічний інсульт, і якщо кровотік не буде поновлено протягом 3-4 ч, то функція кінцівки може втратитися назавжди і розвинеться гангрена.

При первинному обстеженні хворого з гострою ішемією кінцівки найбільш важливе значення мають анамнез і результати огляду. Ретельно досліджується не тільки хвора, а й здорова кінцівку, так як за станом останньої можна судити про те тлі, на якому виникла ішемія. Детально оцінюється сенсомоторна функція. Відзначаються температура і колір шкіри на обох кінцівках. Велике значення має наявність явної гангрени. Пальпаторно оцінюється консистенція м`язів і, природно, визначається пульс.

Таке обстеження не тільки дозволяє визначити тяжкість ішемії, але і служить точкою відліку при оцінці динаміки ішемії і її реакції на лікування.

При гострій ішемії нижніх кінцівок найбільш часту проблему представляє диференціація емболії і тромбозу. Ознаки та симптоми ішемії не залежить від її причини. Проте анамнез і об`єктивне дослідження можуть дати інформацію, що свідчить на користь того чи іншого діагнозу. Анамнез серцевого захворювання (аритмія, інфаркт міокарда, захворювання клапанів і ін.), Асімптоматічнимі друга кінцівку з нормальним пульсом і відсутність шкірних змін, характерних для хронічної артеріальної недостатності, говорять на користь емболії.

Навпаки, якщо в анамнезі хворого немає вказівок на можливе джерело емболії (відсутність клінічно значимого захворювання серця), на другій кінцівки виявляються ознаки хронічного оклюзивною захворювання артерій, і якщо є анамнестичні дані про симптоми хронічного захворювання периферичних судин (переміжна кульгавість або м`язові болі в спокої) , то це свідчить скоріше про тромбоз in situ.

На жаль, хворі, одночасно мають попереднє (хронічне) окклюзівном захворювання артерій і серцеве захворювання, здатне зумовити емболію, зустрічаються досить часто. У хворих з емболією майже завжди є відомий анамнез захворювання серця. Огляд ураженої кінцівки може виявити відсутність пульсу, тоді як на тому ж рівні другої кінцівки він пальпується. Для диференціації тромбозу і емболії зазвичай потрібне проведення артериографии.

Про мікроемболіі свідчать петехіальні ділянки ціанозу або некрозу, ціаноз і біль в пальцях ніг, розслабленість і м`якість м`язів, а також спонтанні болі. Інша частина кінцівки рідко буває ишемизированной, а пульс може бути нормальним.

Після опитування та огляду хворим з курабельнимі змінами кінцівок вводять антикоагулянти (10 000 ОД гепарину внутрішньовенно).

У разі підозри на гостру аневризму аорти антикоагулянти не застосовуються. Хворі, у яких дані анамнезу та об`єктивного дослідження чітко вказують на наявність емболії, піддаються емболектоміі. У всіх інших випадках проводиться термінова артеріографія з візуалізацією обох нижніх кінцівок. Артеріографіческая картина здорової ноги сприяє встановленню причини ішемії в другій (ураженої) кінцівки. Різка кордон контрасту на артеріограмми найчастіше говорить про емболії. Навпаки, тромбоз in situ часто проявляється ознаками дифузного атеросклеротичного ураження і на артеріограмми зазвичай виявляється конусообразное звуження просвіту судини.

Хворі з достатньою кількістю даних, що свідчать про емболію, піддаються негайної емболектоміі, якщо їх стан дозволяє це. При тромбозі хворих лікують антикоагулянтами і залишають під наглядом. У ряду таких хворих у міру поліпшення колатерального кровотоку симптоми слабшають і пластики судини може не знадобитися. Хворі, у яких ішемія зберігається або наростає, потребують реконструкції артерії.

Хворим, котрі вступили в гострій стадії мікроемболіі, протягом 3-5 днів вводяться антикоагулянти (хоча ефективність такого підходу не доведена). Для встановлення джерела емболів проводиться артеріографія. Для виявлення аневризми аорти здійснюється ультразвукове дослідження черевної порожнини.

В останні роки з`явилися повідомлення про певну ефективності лікування гострої ішемії нижніх кінцівок за допомогою фібринолітичних засобів. Останні вводять в невеликих дозах через внутрішньоартеріальний катетер, який досягає кінцем кров`яного згустку, протягом 24-72 год. Таке лікування протипоказано, якщо у хворого є порушення неврологічної функції або некроз тканин на ранніх стадіях, бо для порятунку кінцівки кровотік повинен бути відновлений в межах декількох годин.

А. Дж. Фельдман

Поділитися в соц мережах: