Етапи реалізації лікувально-реабілітаційного процесу в наркології

Відео: Концепція оснащення реабілітаційного відділення

Лікувально-реабілітаційний процес як складна медико-соціальна система спирається на цілий ряд принципів, які перебувають у взаємозалежних функціональних відносинах.

У зв`язку з цим принципи послідовності, наступності (етапності) і комплексності ЛРП припускають здійснення об`єктивно обгрунтованого переходу від медичних до медико-психологічним і далі - до психо-соціальним заходам.

ЛРП може бути умовно розділений на наступні етапи: відновний і власне реабілітаційний.

Відновлювальний (переважно медичний) етап спрямований на лікування гострих і підгострих станів, викликаних хронічною наркотичною інтоксикацією - психотичні порушення, наркотичний абстинентний синдром, постабстинентного розлади.

Часом вони проявляються в дуже важкій формі і представляють загрозу життю хворого. Крім того, хворі потребують спеціального клінічному і лабораторному обстеженні.

Тому обов`язковими умовами їх напрямки в реабілітаційне стаціонарне (центр, громада) або амбулаторне відділення (кабінет) є попереднє лікування станів гострої інтоксикації ПАР, абстинентів і постабстінентних розладів, а також спеціальне медичне обстеження (загальний аналіз крові і сечі), біохімічні аналізи крові (цукор, білок, білкові фракції, печінкові ферменти, залишковий азот, сечовина), аналіз крові на ВІЛ, RW- ЕКГ). Тривалість відновного етапу ЛРП - 1-2 місяці.

Власне реабілітація хворих на наркоманію умовно поділяється на три етапи: адаптаційний, інтеграційний та стабілізаційний.

Адаптаційний етап реабілітації

Перший етап реабілітації (адаптаційний) спрямований на пристосування хворих на наркоманію до умов утримання і розпорядком роботи реабілітаційного стаціонару або амбулаторії. Здійснюється консультування і обстеження хворих лікарем-наркологом, психологом, психотерапевтом, соціальним працівником, проводяться протирецидивні заходи.

Хворий поступово втягується в режим роботи стаціонару (амбулаторії), максимально бере участь в самообслуговуванні, в прибиранні приміщень та ін. Формуються групи за інтересами, проводяться пробні психологічні заняття.

За цей час підбирається програма реабілітації відповідно до результатів обстеження і рівнем реабілітаційного потенціалу. Найчастіше на цьому етапі переважно у хворих із середнім і низьким УРП можуть проявлятися психопатологічні порушення: загострення патологічного потягу до ПАР, астенічні, емоційні (депресії, дистимии), поведінкові (декомпенсація психопатій, психопатоподібні поведінку) розлади.

У зв`язку з цим реабілітаційні заходи першого етапу мають переважно медико-психологічну спрямованість. Тривалість цього етапу - від 2 до 4 тижнів в умовах реабілітаційних стаціонарів для хворих із середнім і низьким УРП і 1-2 тижні в умовах амбулаторії для хворих з високим УРП.

Інтеграційний етап реабілітації

Другий етап реабілітації (інтеграційний) являє собою входження в реабілітаційну програму, що включає медичний, психологічний, психотерапевтичний і соціальний аспекти. Хворі інтегруються в психотерапевтичні реабілітаційні програми, долучаються до навчання, роботі, занять у спортивних секціях та гуртках за інтересами.

Формуються стійкі групи хворих, об`єднаних спільним колом інтересів, здатних впливати друг на друга, захоплених навчанням, прагнуть придбати професію, люблять спорт, мистецтво, тварин та інше.

Велике значення приділяється організованому дозвіллю. Триває психотерапевтична робота з родичами і терапія співзалежності. Тривалість цього етапу - 2-3 місяці в умовах стаціонару для хворих із середнім і низьким УРП і 1-1,5 місяця в умовах амбулаторії для хворих з високим УРП.

Стабілізаційний етап реабілітації

Третій етап реабілітації (стабілізаційний) спрямований на відновлення і стабілізацію фізичного і психічного стану хворого. Акцент переноситься на психо-соціальний аспект реабілітаційної програми, яка має досягнення основної мети - відновлення, корекцію або формування нормативних особистісних і соціальних якостей хворого, повернення його в сім`ю і суспільство.

У зв`язку з цим збільшується обсяг фізичного і інтелектуального праці, стимулюється професійна орієнтація, хворі залучаються до роботи груп само- та взаємодопомоги АН, АА, Нар-Анон та ін., Тобто регулярно вивозяться з реабілітаційного центру для участі в роботі цих товариств.

Тривалість цього етапу - 8-10 місяців в умовах стаціонару для хворих із середнім і низьким УРП і в амбулаторії для хворих з високим УРП, якщо її реабілітаційна програма розрахована на один рік, і від 20 до 21 місяці при дворічною програмою.

Необхідно відзначити, що всі етапи реабілітації в умовах стаціонару або амбулаторії повинні по можливості реалізовуватися без перерви, що дозволяє дійсно добитися бажаної ефективності. У ряді випадків терміни реалізації ЛРП можуть бути укороченими для хворих з високим і середнім УРП.

Залежить це від відновлювальних можливостей хворих, їх прискореної реадаптації і ресоціалізації, які підтверджуються методами клінічного обстеження і об`єктивною інформацією. В результаті програма може бути відносно коротким - до 9 місяців (для хворих з високим УРП) або середньої тривалості - 12 місяців (для хворих із середнім УРП).

В останньому випадку хворі із середнім УРП перші 3-6 місяців повинні перебувати в реабілітаційному стаціонарі (відділення, центр), а потім в реабілітаційній програмі, яка завершується амбулаторно.

Хворі, які не мають можливості брати участь в реабілітаційних програмах за місцем проживання, можуть бути спрямовані в реабілітаційне гуртожиток. У цьому випадку допускається спільне перебування в гуртожитку хворих з родичами і членами сім`ї за умови включення їх в сімейні психореабілітаційні програми. Тривалість реабілітації в таких випадках, як правило, не повинна перевищувати 6 місяців (Наказ МОЗ РФ № 76 від 18.03.97 "Про наркологічних реабілітаційних центрах").

Після завершення кожного етапу реабілітації члени наркологічної бригади оцінюють стан хворого і колегіально виносять рішення про переведення хворого на наступний етап реабілітації або залишають його на колишньому етапі.

З перших днів ЛРП дуже важливо переконати хворого в тому, що він зобов`язаний підтвердити (своєю поведінкою, дотриманням розпорядку дня, виконанням рекомендацій співробітників РЦ, активною участю в програмі і т.д.) готовність бути переведеним на наступний етап реабілітації.

Починаючи з першого етапу, проводиться атестація (оцінка) досягнень хворого за наступними напрямками: етика поведінки в РЦ (стаціонар, амбулаторія- сім`я) - самообслужіваніе- ставлення до праці, придбання та вдосконалення професійних навиков- ставлення до навчання (рівень успішності) - участь в роботі секцій, гуртків, їх відвідуваність і т.д.- якість індивідуальної роботи за завданнями фахівців і відповідальність за взяті на себе зобов`язання, відносини з родітелямі- комунікативні навикі- рівень міжособистісних відносин-критика до свого заболеванію- сприйняття свого майбутнього і реальність планів на ресоціалізацію.

В кінці третього (стабілізаційного) етапу перед випискою з реабілітаційної установи проводяться обстеження та підсумкова атестація шляхом письмового тестування та співбесіди. Оцінюється соматичне і психічний стан хворого, здійснюються ретестірованіе і перевірка ретестовой надійності.

Своєрідний іспит включає письмові відповіді на питання і кому - лін- тестування. До основних тем цього "випробування" відносяться: розуміння наркоманії як хвороби (медичні, психологічні соціальні ознаки) - наслідки наркоманіі- ознаки загострення захворювання-навички профілактики зривів і кризових сітуацій- роль праці і навчання в виздоровленіі- самооценка- критика до свого заболеванію- ступінь засвоєння основних психологічних, етичних і соціальних понять, наприклад, таких понять, як емоції, стрес, тривога, небезпека, здоров`я, самоконтроль, воля, дружба, відповідальність, совість, борг, правдивість, працьовитість, мета, кар`єра, сім`я, духовність та ін.

Усна співбесіда має носити дружній характер, в процесі якого підготовлений до виписки пацієнт відповідає на питання своїх товаришів і членів реабілітаційної бригади. Обов`язковою є розповідь про себе, своє захворювання, динаміці одужання, позитивні досягнення, взаємовідносинах з сім`єю, конкретні плани після виписки з реабілітаційної установи.

Підсумкова атестація завершується (бажано в присутності родичів) добрими побажаннями і врученням пацієнтові пам`ятного "подарунка" у вигляді своєрідного свідоцтва про завершення програми реабілітації.

Процедура письмових відповідей на питання і співбесіду має величезне ритуальне і виховне значення. Аналіз результатів цього заходу дозволяє визначити теоретичну підготовленість хворого, міцність придбаних практичних навичок, комунікабельність, готовність до успішного функціонування поза реабілітаційної установи, а також оцінити якість роботи конкретної наркологічної бригади.

В історію хвороби вноситься реабілітаційне висновок, що включає в себе:
а) діагноз, оцінку УРП, інформацію про набуті знання та навички, професійної орієнтованості, цілепокладання, відносинах з сім`єю;
б) медичні, психологічні та соціальні рекомендації.

Хворі з високим УРП практично не потребують реабілітації в умовах реабілітаційних стаціонарів (центрів, відділень) або громад.

У амбулаторні реабілітаційні відділення направляються наркологічні хворі з високим УРП, а також пройшли повний курс медико-соціальної реабілітації в умовах реабілітаційних стаціонарів або громад.

Здійснення реабілітаційних програм в амбулаторних умовах дозволяє хворим продовжити роботу або навчання, жити вдома під наглядом сім`ї. Разом з тим, перед ними ставиться цілий ряд вимог, що включають ретельно розписану і контрольовану програму діяльності, що дозволяє підтримувати високу мотивацію на одужання, дисциплінованість, відповідальність за взяті на себе зобов`язання і т.д.

Фактично хворий залучається до співпраці і в максимально короткі терміни стає ко-терапевтом в досягненні цілей своєї реабілітації та поетапне вирішенні її завдань.

Дуже важливо в структурі амбулаторного реабілітаційного закладу мати денний стаціонар. У нього направляються хворі, у яких виявляються ознаки загострення захворювання (поява потягу до наркотиків, депресії, дистимии та ін.), Епізоди короткочасної вживання наркотиків (1-2 дні), алкогольні ексцеси, ознаки перебування в стресових ситуаціях (важка хвороба або смерть близьких людей, "передекзаменаційний синдром", Значні особистісні неприємності) та ін.

Денний наркологічний стаціонар є кілька усічену модель цілодобового реабілітаційного стаціонару. Програма передбачає щоденне використання реабілітаційних технологій.

Вплив на хворих здійснюється через власну PC, вплив сім`ї і ЗДЛ. В результаті хворі підтримують тісні стосунки зі своїми сім`ями, виконують певні зобов`язання і реалізують позитивне соціальне функціонування. Зокрема, після короткої перерви вони можуть продовжувати навчання або роботу. У зв`язку з цим реадаптация і ресоціалізація відбуваються без розриву усталених соціальних відносин.

Тривалість перебування хворих в денному стаціонарі - 10-20 днів, потім хворий знову перекладається на амбулаторне обслуговування. У випадках значного погіршення клінічного стану, появи неодноразових зривів, виражених емоційних і поведінкових розладів хворий направляється для лікування в наркологічний стаціонар. Згодом, якщо встановлюється, що УРП знизився до середнього, хворий, при його добровільної згоди, перекладається в реабілітаційне відділення або центр.

У тих випадках, коли хворий спочатку направляється в амбулаторне реабілітаційне відділення, тривалість реабілітаційних програм при високому УРТ та об`єктивної ефективності ЛРП, як правило, повинна становити 9-12 місяців. У всіх інших випадках - не менше двох років.

В стаціонарні реабілітаційні установи (центри, відділення) або громади направляються особи з середнім і низькими УРП. Після завершення медико-психологічної та соціальної реабілітаційної програми в умовах стаціонару або громади хворі направляються в амбулаторне відділення для здійснення підтримують протирецидивних реабілітаційних програм, участі в роботі груп само- та взаємодопомоги АА, АН.

В ході реалізації реабілітаційних програм в умовах амбулаторії графік участі хворого в програмах залежить від етапів реабілітації. На етапах адаптації та інтеграції доцільно забезпечити відвідування хворим амбулаторії не менше 2 разів на тиждень протягом 3 місяців.

На етапі стабілізації ремісії - 1 раз на тиждень протягом 2 місяців, а потім 1 раз на місяць, протягом наступних 8-9 місяців. Після одного року інтенсивної реабілітації за показаннями, заснованим на умовах УРП, хворий включається в програми підтримуючої реабілітації, спрямовані на посилення мотивів особистісного і соціального зростання, на профілактику зривів і рецидивів захворювання.

На цьому етапі 1 раз в два місяці в основному здійснюється психокорекція проблем, пов`язаних з роботою, навчанням або родиною. На всіх етапах реабілітації в умовах амбулаторії необхідно проводити контроль психофізичного стану хворих і проводити діагностичне тестування ПАР в біологічних рідинах

В.Д. Москаленко