Розвиток етичних відносин в практичній наркології

Відео: Гекслікаст 38 Практики для розвитку усвідомленості Гекслі

Загальні передумови розвитку етичних відносин в сфері практичної наркології

Проблеми медичної етики і деонтології в сфері наркології в Росії практично не розроблялися.

Головним чином, тому, що в суспільстві і в професійному середовищі прямо або завуальовано ставиться під сумнів сам факт можливості застосування медичних етичних принципів і норм у відносинах з хворими на наркологічні захворюваннями.

Ті деякі роботи по медичної деонтології, які є у вітчизняній літературі, орієнтовані на хворих різного клінічного профілю, останнім часом - навіть на душевнохворих, але абсолютно не помічають наркологічних хворих.

Останнім фактично відмовляють у праві бути суб`єктами етичних відносин. для "алкоголіків", "наркоманів" і "токсикоманів" статус медичного хворого, хоча формально і визнається, але в дійсності при цьому передбачаються такі численні застереження і вилучення, які ставлять наркологічних хворих в порівнянні з соматичними, неврологічними і навіть психічно хворими в положення двоїсте і суперечливе.

"алкоголік" і "наркоман" хоча і називаються хворими, але в той же час вони як би і не хворі, оскільки, з точки зору обивателя, вони самі винні у своїй хворобі, - адже їх же ніхто не змушував пити або приймати наркотики?

Більш того, поширена думка, що вони мало не отримують задоволення від своєї хвороби, так як, незважаючи на очевидні негативні її наслідки для них, продовжують пити (приймати наркотики), тим самим постійно збільшуючи хвороба. Тому вони повинні і відповідати за свою провину, нести на собі весь тягар наслідків своєї поведінки.

Логіка такого роду міркувань неминуче призводить до того, що "алкоголік" або "наркоман", Якщо і визнається хворим, то, по крайней мере, не таким, як інші - звичайні, "законні" хворі, а як умовно хворі або хворі якогось другого сорту. А раз так, то і застосування до цих хворих загальномедичних етичних норм виглядає неадекватним або непотрібним, недоцільним, по крайней мере, в повному обсязі.

Так або приблизно так формується в відношення наркологічних хворих етичний нігілізм, коли будь-яка етична норма береться під сумнів, набуває відносний характер в залежності від контексту ситуації, коли замість професійної етичної норми керуються поняттям доцільності в довільній, суб`єктивної трактуванні.

При цьому зазвичай ігнорується, що більшість хвороб, за винятком, може бути, суто спадкових або вроджених, є значною мірою результатом патогенного поведінки людини, будь то його необережність або ризикованість, легковажність або свідома відмова слідувати рекомендаціям про здоровий спосіб життя.

Відповідно, і більшість хворих в тій чи іншій мірі виразно "винні" в своїй хвороби-до того ж порушуючи лікувальний режим і лікарські приписи, вони теж бездумно посилюють свій стан.

Що ж стосується умовного "задоволення" від хвороби, то досить згадати про рентні установках багатьох хворих найширшого нозологического спектра, добре відомих працівникам трудової експертизи.

Таким чином, наркологічні хворі, по крайней мере, за цими параметрами, нічим не відрізняються від інших. Більш того, вони, як правило, хоч і манкірують своєю хворобою, але нічого від суспільства не вимагають і ні на що не розраховують.

Подання про наркологічних хворих як "несправжніх", Хворих другого сорту поширене не тільки в обивательському середовищі, але, що особливо дивно, серед психіатрів-наркологів. Частково, в тому числі з-за такого стану справ в суспільстві настільки низький рейтинг самих наркологів як якихось другосортних лікарів в порівнянні не тільки з такими грандами лікарської еліти, як, скажімо, нейрохірурги або онкологи, але навіть з психіатрами.

Відповідно, і в суспільстві в цілому, і в адміністративних структурах зокрема склався певний стереотип уявлень про наркологічної службі, як призначеної не стільки для лікування наркологічних хворих, скільки для захисту суспільства від таких хворих шляхом їх обліку, обмеження в правах і ізоляції.

Тому до можливості ефективного лікування цих хворих все звично відносяться з песимізмом, виходячи з установки: "Чи не вилікуємо, так хоча б ізолюємо на час, допоможемо сім`ї".

Таким чином, етичний нігілізм веде до терапевтичного нігілізму, і низьку ефективність лікування і до накопичення наркологічних проблем серед населення. Виникає замкнуте коло. У той же час вдосконалення етичних відносин в практичній наркології може бути суттєвим резервом підвищення ефективності наркологічної допомоги.

Самі наркологи часто не ризикують або соромляться йти проти громадської думки більшості, захищаючи своїх хворих, і вважають за краще більше дбати саме про "інтересах суспільства", "захисту прав сім`ї" хворого.

В основі реальної дискримінації наркологічних хворих лежить феномен, який можна визначити як "громадську нарко-алкогольну анозогнозію" - Явний чи погано прихований відмова від визнання алкоголізму і наркоманії хворобами в прямому сенсі цього слова. Немає потреби в доказі цієї тези.

Досить згадати, що до недавнього часу становило стрижень наркологічної допомоги: наркологічні відділення при промислових підприємствах і лікувально-трудові профілакторії (ЛТП) системи МВС, де відверто проводився в життя принцип перевиховання обов`язковим (читай - примусовим) працею, але ніяк не лікування.

Наркологічний хворий уравнивался тим самим не з соматичним або психічно хворим, а з правопорушником, оскільки заміна слова "працю" на "реабілітація" або "трудотерапія" на ділі була не більше ніж грою словами, яка навряд чи кого-небудь вводила в оману.

Нічого особливо дивного тут немає. Морализует, амбівалентний і медичний підходи до наркологічної патології послідовно пережили всі цивілізовані країни. У Росії просто занадто затягнувся другий етап, коли на словах визнається концепція алкоголізму (наркоманії, токсикоманії) як хвороби, а на ділі вона не реалізується або реалізується не повною мірою.

Цьому сприяють як суб`єктивно негативні психологічні чинники - наприклад, дійсно "поганий характер", "відштовхуючий образ" або "погана поведінка" (Часто навіть антисоціальна і злочинне) багатьох хворих наркологічного профілю, так і об`єктивні, соціально-політичні чинники і, перш за все, законодавчі та інші нормативні акти, що визначають місце і права цих хворих в суспільстві.

Ще 10 років тому алкоголізм і наркоманії визнавалися, поряд з карантинними інфекціями, лепри і деякими іншими захворюваннями, що представляють небезпеку для оточуючих. Для них передбачалися обов`язковий диспансерний облік, обов`язкове лікування в державних наркологічних установах і примусове лікування в ЛТП, режим перебування в яких був дуже близький до режиму виправно-трудових установ, а правовий статус знаходяться там осіб був багато в чому схожий з правовим статусом осіб, які відбувають покарання за вчинення кримінального злочину.

Обов`язок медичних працівників

Обов`язок медичних працівників зберігати лікарську таємницю була задіяна не на всіх хворих на алкоголізм, наркоманії і токсикоманії, а тільки на тих з них, хто критично ставився до свого стану, мав тверді установки на лікування і акуратно виконував всі лікарські призначення. Тим самим відповідальність за збереження лікарської таємниці дивним чином перекладалася з лікаря на самого хворого.

Хворі наркологічного профілю не мали права на отримання листка тимчасової непрацездатності за основним захворюванням. Що стосується інвалідності по основному захворюванню, то отримання її для наркологічного хворого і до цього дня залишається практично нереальним.

Фінансування і матеріальне забезпечення наркологічної служби також завжди здійснювалося за залишковим принципом, за винятком, може бути, коротких періодів антиалкогольних кампаній.

Всі ці факти досить ясно свідчать про те, що в недавньому минулому в країні існувала ціла система нормативних актів, спрямованих на підкреслення особливого цивільного і медичного статусу наркологічних хворих як "другосортних" громадян і "другосортних" хворих.

Нормативна політика держави в основному була орієнтована на огорожу суспільства від цих хворих. Боротьба з алкоголізмом і наркоманією, по суті, приймала форму боротьби з хворими на алкоголізм і наркоманії.

Правове становище наркологічних хворих в сфері надання їм медичної допомоги характеризувалося практично одними обов`язками, починаючи з обов`язки терпіти зневагу персоналу загальномедичних установ, перебувати на обліку в наркологічному диспансері, терпіти приниження кожного публічного виклику до лікаря-нарколога і закінчуючи беззаперечним згодою з нав`язаної їм формою лікування. Причому за невиконання будь-якої з цих обов`язків передбачалося "покарання" у вигляді направлення в ЛТП.

Природно, що при такій правової незахищеності наркологічного хворого, такому звуженні його правового статусу, що допускає не тільки можливість, а й обов`язковість придушення особистості хворого, насильницьке примушення його до свідомо неефективного, а часом і нешкідливих лікуванню, всерйоз говорити про якусь систему етичних принципів і норм при наданні наркологічної допомоги було б суцільним лицемірством.

З іншого боку, правова ущербність наркологічного хворого не могла не відбитися негативно на етиці практичної наркології в напрямку її дегуманізації, розмивання і збочення етичних норм, етичної безвідповідальності лікарів.

Немислимі для будь-якої лікарської спеціальності порушення основних деонтологічних правил були майже нормою в наркології. Тут і зневага лікарською таємницею, і обман і зрада хворого, і явне заподіяння йому шкоди, як в соціальному, так і в медичному плані, і загроза покаранням і покарання хворого, і багато іншого.

В принципі, будь-які етичні норми лікарської діяльності могли бути порушені лікарем-наркологом, впевненому в своєму праві діяти, виходячи зі свого суб`єктивного розуміння блага хворого, переконання в тому, що мета виправдовує засоби, і всупереч власним бажанням хворого.

Зростання етики в практичній психіатрії та наркології

Зараз ситуація змінюється, і інтерес до етики практичної психіатрії та наркології зростає. Це відбувається з кількох причин. По-перше, що відбуваються в законодавстві зміни характеризуються зміцненням правового статусу громадянина в сфері надання йому наркологічної допомоги, розширенням обсягу його прав у цій галузі, збільшенням можливостей по їх захисту.

За хворими наркологічного профілю закріпився правовий статус медичного хворого без будь-яких вилучень з нього, фактично відбулося зрівняння наркологічного хворого з усіма іншими хворими.

По-друге, і це, можливо, головне, - державна наркологічна служба втратила монополію на надання наркологічної допомоги населенню, і одночасно стала активно розвиватися альтернативна - приватна і кооперативна - наркологічна допомога.

Конкурентна боротьба "за хворого" державних і приватних наркологічних установ і окремих лікарів змушує і тих, і інших міняти свої погляди на те, що в минулому було "проти хворого". Звичайні етичні норми взаємин лікаря і хворого набувають в таких умовах, як це не парадоксально, комерційне значення.

По-третє, психіатр-нарколог набув статусу професійного діяча замість або на додаток до статусу державного службовця, в країні створюються професійні наркологічні асоціації та етичні комітети.

Все це формує необхідні умови для розвитку етичних відносин в практичній наркології, для засвоєння наркологами принципів і норм сучасної біомедичної етики та етики психіатричної.

В.Є. Пелипас